Håndbog i DDKM for Kiropraktorer
Akkreditering af kiropraktorklinikkerne blev besluttet ved overenskomstforhandlingerne mellem Dansk Kiropraktor Forening og Danske Regioner med virkning fra april 2017. Akkrediteringen sker efter Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM), som er baseret på et fælles vurderingsgrundlag i form af 13 standarder målrettet kiropraktorklinikker. Akkreditering og DDKM handler om kvalitetsvurdering og -udvikling med det formål at understøtte og udvikle den faglige, den patientoplevede og den organisatoriske kvalitet.
Akkrediteringen forløber indenfor overenskomstperioden over de næste 3 år. De første klinikker varsles d. 3. april 2017, og de eksterne surveys (besøg i klinikkerne) er planlagt til perioden januar 2018 - marts 2020. Rækkefølgen af surveys sker regionvis ved lodtrækning, og på www.ikas.dk findes en varslingsoversigt for alle kiropraktorklinikker.
De 13 standarder til kiropraktorklinikker er udviklet i et samarbejde mellem Dansk Kiropraktor Forening heriblandt 5 kiropraktorer, Danske Regioner og Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS). Standarder er blevet testet i et pilotprojekt i foråret 2016 med deltagelse af 14 kiropraktorklinikker, som gennemgik hele akkrediteringsprocessen og testede standarderne. Efterfølgende blev standarderne justeret på baggrund af erfaringerne fra pilottesten og feedback fra klinikkerne. Alle 14 klinikker blev akkrediteret i pilottesten.
Akkreditering kan ses som en anerkendelse (typisk fra en ekstern organisation) af en virksomheds kompetencer og kvalitet med det formål at fremme tilliden til virksomhedens ydelser - med andre ord er det at være akkrediteret et udtryk for høj kvalitet af det arbejde, der foregår på den pågældende arbejdsplads.
Akkreditering kan defineres som
”Kvalitetsvurdering, hvor et anerkendt organ vurderer, hvorvidt en aktivitet, ydelse eller institution lever op til et sæt af fælles standarder"
(Det Nationale Begrebsråd for Sundhedsvæsenet, 2006)
Akkreditering handler om at skabe gode arbejdsgange og procedurer på klinikken ud fra et sæt fælles retningslinjer (skriftlige og mundtlige), som understøtter god kvalitet og kvalitetsudvikling og efterlever gældende lovgivning. Hele akkrediteringsprocessen, fra klinikken modtager varsling om det eksterne survey til modtagelse af akkrediteringsstatus, kan ses af nedenstående figur.
Når kiropraktorklinikkerne skal arbejde med akkreditering, er omdrejningspunktet de 13 standarder i standardsættet. De 13 standarder dækker 3 hovedområder omhandlende ”Kvalitet og patientsikkerhed”, ”Klinikrutiner” samt ”Ledelse og organisation”, og til hver standard hører et antal indikatorer, som klinikken vurderes efter. Standarderne fokuserer på god kvalitet, kvalitetsudvikling og kvalitetsovervågning samt efterlevelse af lovkrav og bekendtgørelser. Det er op til den enkelte klinik at ”omsætte” standarderne til skriftlige retningslinjer (hvor det er et krav) og implementere nye procedurer og arbejdsgange i overensstemmelse med retningslinjer og lovgivning.
En akkrediteringsstatus gælder i 3 år og 8 uger, og derefter skal klinikken gennemgå en ny akkrediteringsproces.
Det er vigtigt i denne forbindelse at skelne mellem akkreditering og et tilsyn. Hvor akkreditering har fokus på god kvalitet og kvalitetsudvikling, har et tilsyn fokus på regeloverholdelse.
Klinikker, der er tilmeldt DDKM, har mulighed for at få rådgivning ved IKAS.
På www.ikas.dk vil der være hjælpeværktøjer til hjælp i akkrediteringsprocessen. Her findes blandt andet skema til journalaudit samt vejledning hertil, kvalitetsovervågningsplan, skabelon for retningslinje samt eksempler på retningslinjer.
Det er muligt undervejs at få rådgivning fra IKAS frem mod det eksterne survey. Rådgivning kan gives telefonisk eller via mail afhængig af behovet. Der kan også i nogle tilfælde planlægges et fysisk møde på klinikken, hvis der er behov for dette.
Der er tilknyttet et fast rådgivningsteam til klinikkerne. Rådgivningen drejer sig om spørgsmål vedrørende forståelse af akkrediteringsstandarderne og implementeringen heraf.
Introduktionskurser er gratis for klinikker med ydernummer. Klinikker uden ydernummer kan også deltage mod egenbetaling (se ”Klinikker uden ydernummer”). Der afholdes løbende Introduktionskurser i takt med den geografiske varsling.
Klinikkerne varsles via e-mail om det eksterne survey ca. 8 - 9 måneder forinden. Klinikker, som varsles 3. april 2017 og 1. august 2017, modtager i første omgang besked om ugenummer for deres survey, mens den præcise dato følger i løbet af efteråret. Klinikker, som varsles 1. december 2017 eller senere, modtager datoen for survey med det samme. Som udgangspunkt vil denne dato ikke kunne ændres, og klinikken skal inden for en måned bekræfte surveydatoen samt opdatere klinikkens baggrundsoplysninger på kundeportalen. Kundeportalen findes på www.ikas.dk.
Det er vigtigt, at den enkelte klinik påbegynder arbejdet med standarderne og gennemfører de påkrævede kvalitetsovervågninger, fra klinikken modtager datoen for besøget.
IKAS afholder kurset ”Introduktion til DDKM”, som hjælper klinikkerne i gang med akkrediteringsarbejdet. Kurset ligger ca. en måneds tid efter varslingen og afholdes i det geografisk varslede område. Tilmelding til introduktionskurser kan ske her eller på www.ikas.dk under ”Introduktionskursus i DDKM”. 
Arbejdet med de enkelte standarder kan med fordel starte med at læse afsnittet ”Opbygning af standarder” for at få en forståelse for, hvordan standarderne er opbygget.
Læs herefter de enkelte standarder og vurdér, om klinikken lever op til de krav, der er beskrevet under 'Indhold'. Ofte er kravet blot en beskrivelse af, hvordan forskellige forløb er i klinikken, eksempelvis hvordan klinikken håndterer og sikrer opfølgning på utilsigtede hændelser. Der kan i forbindelse med arbejdet med standarderne være et krav om udarbejdelse af retningslinjer og en skriftlig plan for kvalitetsmålinger (se bilag 2 i standardsættet for en oversigt). I afsnittet ”Generelle krav til retningslinjer” fremgår de overordnende krav til, hvordan disse retningslinjer skal se ud. Der er eksempelvis krav til dato for, hvornår retningslinjen skal revideres, og hvem der er ansvarlig for dokumentet.
Det er vigtigt, at hele klinikken følger de arbejdsgange, som beskrives i standarderne og kan redegøre for dem under surveyet, herunder også de nedskrevne retningslinjer og planer. Kvaliteten måles, og hvis der viser sig kvalitetsproblemer, iværksættes tiltag til at løse disse.
Kvalitetsansvarlig for akkreditering
Der er i klinikken udpeget en kvalitetsansvarlig blandt ydernummerindehaverne/klinikejer(e). Arbejdet med DDKM kan uddelegeres til andre medarbejdere, der løser opgaven i løbende dialog med den kvalitetsansvarlige. Bilag 2 i standardsættet viser en oversigt over kvalitetsovervågningen.
Journalaudit
Som en del af kvalitetsovervågningen skal klinikken lave en journalaudit på tilfældigt udvalgte journaler. Formålet med at lave journalaudit er at tjekke, om journalen lever op til gældende lovgivning og god faglig praksis. Krav om journalaudit knytter sig til standard 01 ’Den faglige kvalitet og anvendelse af god klinisk praksis’ samt standard 06 ’Patientjournalen, datasikkerhed og fortrolighed’.
Der udtrækkes tilfældigt mindst 20 journaler, som skal dække et bredt udsnit af de patientbehandlinger, som udføres på klinikken. Hvor mange journaler der skal indgå i en journalaudit, afhænger af antallet af kiropraktorer, som er tilknyttet klinikken. Følgende fordeling gælder:
1 kiropraktor i klinikken: 20 journaler.
2 kiropraktorer i klinikken: 10 journaler pr. kiropraktor, dvs. 20 journaler i alt.
3 kiropraktorer: 7 journaler pr. kiropraktor, dvs. 21 journaler i alt.
Mere end 3 kiropraktorer: 5 journaler pr. kiropraktor.
Hvis der er mere end 1 kiropraktor i klinikken, skal der ske en fælles opsamling på journalaudits, hvor alle klinikkens kiropraktorer deltager. Antallet af kiropraktorer tælles som antallet af fast tilknyttede personer, både fastansatte (fuldtid og deltid) og vikarer.
Ved journalaudit udfyldes et auditskema, hvor det angives, om kravene i standarderne og indikatorerne er opfyldt. Alle spørgsmål i journalauditskemaet kan besvares med ja, nej eller ikke relevant. Når alle journaler er gennemgået, skal resultaterne vurderes. Hvis der er områder, hvor der ikke leves op til standarden og de tilknyttede indikatorer, skal det vurderes, om der er tale om en enlig fejl, eller om det er et generelt problem. Er der tale om et generelt problem, iværksættes tiltag for at rette op på problemet/manglerne, og der laves en opfølgende audit inden for 3 måneder, hvor der måles på, om tiltagene har haft den ønskede effekt. Der skal ved tidspunktet for survey været gennemført mindst én journalaudit med eventuel opfølgning.
Eksempel på et journalauditskema kan ses her eller på www.ikas.dk under ”Hjælpeværktøjer” med forslag til spørgsmål, som journalauditten kan komme omkring. Spørgsmålene dækker kravene i standard 01 - den faglige kvalitet og standard 06 - patientjournalen. Disse spørgsmål kan suppleres med egne spørgsmål, alt efter klinikkens behov.
Upload af dokumenter
Klinikkerne forventes at uploade dokumenter til kundeportalen minimum en uge før surveyet. Kundeportalen findes på www.ikas.dk.
Som en del af kvalitetsovervågningen skal klinikken lave en journalaudit på tilfældigt udvalgte journaler. Formålet med at lave journalaudit er at tjekke, om journalen lever op til gældende lovgivning og god faglig praksis. Krav om journalaudit knytter sig til standard 01 ’Den faglige kvalitet og anvendelse af god klinisk praksis’ samt standard 06 ’Patientjournalen, datasikkerhed og fortrolighed’.
Der udtrækkes tilfældigt mindst 20 journaler, som skal dække et bredt udsnit af de patientbehandlinger, som udføres på klinikken. Hvor mange journaler der skal indgå i en journalaudit, afhænger af antallet af kiropraktorer, som er tilknyttet klinikken. Følgende fordeling gælder:
1 kiropraktor i klinikken: 20 journaler.
2 kiropraktorer i klinikken: 10 journaler pr. kiropraktor, dvs. 20 journaler i alt.
3 kiropraktorer: 7 journaler pr. kiropraktor, dvs. 21 journaler i alt.
Mere end 3 kiropraktorer: 5 journaler pr. kiropraktor.
Hvis der er mere end 1 kiropraktor i klinikken, skal der ske en fælles opsamling på journalaudits, hvor alle klinikkens kiropraktorer deltager. Antallet af kiropraktorer tælles som antallet af fast tilknyttede personer, både fastansatte (fuldtid og deltid) og vikarer.
Ved journalaudit udfyldes et auditskema, hvor det angives, om kravene i standarderne og indikatorerne er opfyldt. Alle spørgsmål i journalauditskemaet kan besvares med ja, nej eller ikke relevant. Når alle journaler er gennemgået, skal resultaterne vurderes. Hvis der er områder, hvor der ikke leves op til standarden og de tilknyttede indikatorer, skal det vurderes, om der er tale om en enlig fejl, eller om det er et generelt problem. Er der tale om et generelt problem, iværksættes tiltag for at rette op på problemet/manglerne, og der laves en opfølgende audit inden for 3 måneder, hvor der måles på, om tiltagene har haft den ønskede effekt. Der skal ved tidspunktet for survey været gennemført mindst én journalaudit med eventuel opfølgning.
Eksempel på et journalauditskema kan ses her eller på www.ikas.dk under ”Hjælpeværktøjer” med forslag til spørgsmål, som journalauditten kan komme omkring. Spørgsmålene dækker kravene i standard 01 - den faglige kvalitet og standard 06 - patientjournalen. Disse spørgsmål kan suppleres med egne spørgsmål, alt efter klinikkens behov.
Der er i klinikken udpeget en kvalitetsansvarlig blandt ydernummerindehaverne/klinikejer(e). Arbejdet med DDKM kan uddelegeres til andre medarbejdere, der løser opgaven i løbende dialog med den kvalitetsansvarlige. Bilag 2 i standardsættet viser en oversigt over kvalitetsovervågningen.
Minimum tre måneder før surveyet vil der ligge en detaljeret plan for besøget. Heraf fremgår det, på hvilke tidspunkter surveyorne skal have adgang til at interviewe de forskellige kiropraktorer og klinikpersonale. Klinikken kan så disponere over ”ledige” tider til patientarbejde eller andet, dog skal klinikejer(e)/kvalitetsansvarlig være til rådighed for afklarende spørgsmål under hele surveyet.
På dagen for survey får klinikken besøg af et surveyteam bestående af en kiropraktor samt en surveyor med relevant faglig baggrund, fx sekretær. Surveyorne vil under surveyet interviewe kiropraktorer og klinikpersonale for at vurdere, om klinikken lever op til kvalitetskravene i standarderne. Surveyorne vurderer de indikatorer, som er beskrevet i standarderne. Besøget varer ca. 3-5 timer afhængig af klinikkens størrelse, og foregår så vidt muligt inden for normal arbejdstid. Surveyet starter som udgangspunkt kl. 9.30, og længden af surveyet vil afhænge af klinikkens størrelse.
Det forventes, at alle kiropraktorer og alle ansatte er til stede under det eksterne survey, dog ikke rengøringspersonale. I tilfælde hvor der på klinikken er indlejere med eget ydernummer fx en fysioterapeut, vil vedkommende skulle akkrediteres på et senere tidspunkt og er derfor ikke forpligtet til at deltage i surveyet.
Surveyteamet vil:
- undersøge, om der kan redegøres for aftalte arbejdsgange, og om klinikkens kiropraktorer og klinikpersonale kender og følger de aftalte arbejdsgange, som er relevante for deres arbejdsopgaver, og som der er krav om i akkrediteringsstandarderne.
- undersøge, om der foreligger skriftlige retningslinjer og planer for de krævede områder (bilag 1 i standardsættet), og at dokumenterne indeholder de krav, som er beskrevet i standardens 'Indhold'.
- undersøge, om klinikkens kiropraktorer og klinikpersonale følger de retningslinjer og planer, som er relevante for deres arbejdsopgaver, og som der er krav om i akkrediteringsstandarderne.
- sammen med kiropraktor gennemgå journaler med fokus på journalføringspraksis. Det skal her nævnes, at surveyteamet har tavshedspligt, så journaler gennemgås sammen med kiropraktor på computer.
- undersøge, om klinikken har målt kvaliteten ved at gennemgå tilfældigt udvalgte journaler en gang årligt, kontrol af apparatur mv., og om klinikken har handlet, hvis der har vist sig områder, hvor kvaliteten ikke er god nok (se bilag 2 i standardsættet).
- sammen med kiropraktor gennemgå konkrete patientforløb for herigennem at evaluere kvaliteten.
Et eksempel på hvordan en plan over et survey kan se ud, kan ses herunder. Her er der taget udgangspunkt i en kiropraktorklinik med 3 kiropraktorer (hvoraf 1 er klinikejer), 1 massør og 1 sekretær.
Besøget gennemføres i overensstemmelse med planen og afsluttes med en mundtlig tilbagemelding fra surveyteamet. Tilbagemeldingen omhandler både positive og negative fund fra dagens survey, som det vil fremstå i rapporten, der senere sendes i høring på klinikken og videre til nævnsbehandling.
Vurdering af kvalitet
Til hver standard er knyttet indikatorer, som hver især vurderes af surveyteamet ud fra nedenstående kategorier. Læs mere om vurderingsprincipper her "Vurderingsprincipper i DDKM af 2017 for kiropraktorer - Vejledning til surveyors og Akkrediteringsnævn", som findes på www.ikas.dk under ”Regler”.
Senest 7 arbejdsdage efter besøget modtager klinikken via e-mail en rapport indeholdende surveyteamets vurderinger og begrundelser for vurderinger af indikatorerne i akkrediteringsstandarderne. Klinikken har mulighed for at komme med indsigelser vedrørende faktuelle fejl/misforståelser i rapporten. Dette skal ske inden for fem arbejdsdage fra modtagelsen af rapporten.
Rapporten er herefter genstand for første behandling i Akkrediteringsnævnet, og akkrediteringsstatus meldes tilbage til den enkelte klinik via e-mail 6 uger efter surveyet.
Såfremt surveyteamet kun har fundet få ubetydelige (eller ingen) mangler i opfyldelsen af kravene i standarderne under surveyet, bliver klinikken direkte akkrediteret. Har surveyteamet fundet flere mangler i opfyldelsen af kravene, får klinikken tilbud om opfølgning og vil blive kontaktet af IKAS herom. Afhængig af typen og/eller omfanget af manglerne kan opfølgningen være i form af fremsendelse af materiale, telefon/videointerview eller et nyt besøg i klinikken.
De klinikker, der ønsker opfølgning, vil efter opfølgningen få en ny surveyrapport. Denne surveyrapport vil blive genstand for en anden og sidste behandling i Akkrediteringsnævnet, og herefter vil klinikken få sin endelige akkrediteringsstatus. Når der er opnået akkreditering, dvs. status som ”akkrediteret” eller ”akkrediteret med bemærkninger”, modtager klinikken et certifikat med akkrediteringsstatus, og akkrediteringsstatus offentliggøres på www.ikas.dk.
Undtagelsesvist kan Akkrediteringsnævnet umiddelbart (efter første behandling i Akkrediteringsnævnet) tildele en klinik status som ”Ikke akkrediteret”, hvis det vurderes, at klinikken ikke kan opfylde standarderne i tilstrækkelig grad inden for tidsfristen for opfølgning.
Kriterierne for tildeling af akkrediteringsstatus fremgår af "Vurderingsprincipper i DDKM af 2017 for kiropraktorer - Vejledning til surveyors og Akkrediteringsnævn", som findes på www.ikas.dk under ”Regler”.
Via nedenstående link har du mulighed for at give din feedback til IKAS efter survey. Vi er meget interesseret i at få feedback, som vi kan anvende i vores løbende kvalitetsforbedring af IKAS’ og surveyornes arbejde. Alt er velkomment, både ris, ros og gode ideer til forbedring.
Det elektroniske skema kan tilgås her
Klinikker uden ydernummer har mulighed for at deltage i akkrediteringsprocessen, men afholder selv omkostninger forbundet hermed. Klinikker uden ydernummer modtager ikke akkrediteringshonorar eller -præmie.
Prisen for klinikker uden ydernummer vil være 20.600 kr. Denne pris inkluderer introduktionskursus (1 dags varighed), rådgivning fra IKAS omkring forståelsen og implementering af akkrediteringsstandarderne, eksternt survey samt sagsbehandling. Hvis der undtagelsesvis er behov for et fysisk besøg, som en del af et opfølgende survey, vil der være yderligere omkostninger forbundet hermed.
Akkrediteringsstandarderne tager udgangspunkt i gældende lovgivning, bekendtgørelser, overenskomst mv., og det vil altid være den gældende lovgivning på tidspunktet for eksternt survey, der tages afsæt i.
Det er ikke tilstræbt, at referencerne skal medtage al lovgivning, der kan relateres til eller begrunde standarden, men alene til lovgivning, der kan konsulteres, når der arbejdes med standarderne.
Referencerne er gældende på tidspunktet for udgivelsen af standarden. På retsinformation.dk kan man ved søgning på en lovteksts nummer umiddelbart se, om det pågældende dokument er erstattet af et nyere. Der vil i så fald være link videre til det nye dokument. Herudover kan Sundhedsstyrelsens vejledninger mv. findes på sst.dk. Kiropraktorforeningens håndbog og vejledninger kan ses på danskkiropraktorforening.dk.
Klinikkens dokumenter (retningslinjer og planer) skal som minimum indeholde følgende for at blive helt opfyldt under surveyet:
- Hvad er formålet med retningslinjen?
- Hvem gælder retningslinjen for? Eksempelvis kiropraktorer, hele personalet eller sekretærer.
- Hvem er ansvarlig for retningslinjen? Hvem er ansvarlig for det faglige indhold?
- Hvornår træder retningslinjen i kraft? Dvs. dato for ikraftsættelse af retningslinjen. Hvornår skal retningslinjen senest revideres? Dvs. udløbsdato.
- Hvad er arbejdsgangen/fremgangsmåden i klinikken? Dvs. svar på de krav som stilles i standardens indholdsfelt.
Retningslinjer kan opbevares såvel elektronisk som på papir, men det skal sikres, at der altid er adgang til seneste nye version. Retningslinjerne skal versionsstyres, så man kan finde tilbage til retningslinjer, som var gældende på et bestemt tidspunkt (dokumenthistorikken).
Klinikken kan med fordel bruge en fast skabelon for sine retningslinjer.
Eksempel på opbygning af retningslinje:
