Håndbog i DDKM for kommuner

Opstart af arbejdet med DDKM

En ledelsesrepræsentant fra det område, der ønsker at opnå akkreditering, kontakter IKAS og aftaler et opstartsmøde. Formålet med mødet er aftale om omfanget af akkreditering af kommunens sundhedsområde, herunder om eksterne leverandører skal omfattes, indledende drøftelse af proces og tidsplan, gode råd, samt information om rådgivning, kurser og øvrig vejledning fra IKAS i implementeringsperioden.

Anskaffelse af akkrediteringsstandarder
Akkrediteringsstandarderne er tilgængelige på IKAS’ hjemmeside, både som et samlet sæt og fordelt i de fem standardpakker, som er gældende for det kommunale område. Akkrediteringsstandarderne kan desuden købes i bogform via IKAS’ hjemmeside.

Ledelsesforankring
Det anbefales, at arbejdet med implementering af DDKM forankres hos ledelsen, og at ledelsen træffer beslutning om, hvilke medarbejdere, der skal involveres i implementeringsprocessen. Det anbefales endvidere, at ledelsen udarbejder en implementeringsplan for DDKM fra modtagelse af akkrediteringsstandarderne til tildeling af akkrediteringsstatus. Endelig anbefales det, at ledelsen drøfter nedenstående emner:

Ansvarsplacering – hvem er ansvarlig for hvad i akkrediteringsprocessen?
Implementering af akkrediteringsstandarderne. Gennemgang af hele standardpakken/pakkerne med henblik på fordeling af akkrediteringsstandarderne i organisationen
Hvordan de konkrete akkrediteringsstandarder skal omsættes til handling i kommunen
Hvordan kravene i standarderne skal forstås og udmøntes
Ansvarsplacering for udarbejdelse/revidering af dokumenter dokumenter (trin 1)
Hvordan implementeringen og anvendelsen af dokumenter forventes implementeret (valg af metoder) og effektueret i kommunen (trin 2)
Hvordan skal kvalitetsovervågningen udmøntes (trin 3)?
Hvordan skal handleplanerne udmøntes til kvalitetsforbedring (trin 4)?
Hvordan skal den kontinuerlige kvalitetsudvikling generelt gennemføres i kommunen?

Dokumenter
Dokumenter er en samlet betegnelse for: Retningslinjer, instrukser, procedurer, vejledninger m.m., der fungerer som beslutningsstøtte for opgaveløsning.
Det anbefales, at kommunen tager udgangspunkt i praksis og vurderer, hvor i opgaveløsningen og udførelsen af kerneopgaver hos borgerne, at der er behov for beslutningsstøtte i form af retningslinjer eller lignende. Eller hvor eksisterende lokale retningslinjer, vejledninger m.m. trænger til en opdatering, eller måske en ensretning, hvis der er for mange forskellige udgaver af samme væsentlige dokument. Eksisterende lokale retningslinjer sammenholdes med kravene på trin 1 i DDKM standarderne for at se, om der eventuelt er behov for justeringer eller tilføjelser.
Hvis der er standarder, hvor kommunen endnu ikke har udarbejdet dokumenter, gælder følgende anbefaling: De dokumenter bør udarbejdes på det niveau i organisationen, hvor det giver mest mening. Det anbefales derfor, at ledelsen drøfter og beslutter, hvilke dokumenter på trin 1, der skal udarbejdes på de forskellige organisatoriske niveauer.
Nogle dokumenter udarbejdes på overordnet niveau i kommunen, da det er akkrediteringsstandarder, hvor der er krav om fælles dokumenter for hele kommunen. Andre akkrediteringsstandarder er så eksplicitte, at enhederne selv må udarbejde de dokumenter.
Når der kommer nye versioner af DDKM anbefales det, at den ansvarlige for akkrediteringsprocessen (evt. i samarbejde med ledelsen) sætter sig ind i, hvor der er nye krav til dokumenter i den nye version af standardpakken/pakkerne.
Kommunen skal desuden sikre, at dokumentstyringen fungerer, således at dokumenter opdateres i overensstemmelse med planerne for dette, samt når ny faglig viden eller nye overordnede ledelsesbeslutninger kræver dette. Især den første akkreditering kan indebære et stort arbejde i forhold til at sikre, at de dokumenter på trin 1 er udarbejdet. Det anbefales derfor at påbegynde ovenstående proces kort tid efter standardpakken/pakkerne er anskaffet.

Information
IKAS anbefaler, at ledelsen tidligt i processen beslutter, hvordan den interne information omkring hele implementeringen af DDKM generelt skal foregå i kommunen. (fx DDKM-nyhedsbreve, intranettet, temadage, DDKM-standarder osv.)
Trin 2 kræver en målrettet informationsindsats, veldefinerede kommunikationsveje og eventuel justering af arbejdsgange samt kompetenceudvikling af personalet. Det er således allerede under udarbejdelsen af dokumenterne vigtigt at inddrage medarbejderne i implementeringen.
Det er vigtigt at understrege, at der kan være flere metoder, der sikrer implementering af trin 2. Da kvalitetsudviklingen gerne skal nå bredt ud i organisationen, er det vigtigt at involvere de relevante medarbejdere og ledere samt at placere ansvaret for implementeringen tydeligt.

Kurser/undervisning
IKAS tilbyder den enkelte kommune en række kurser under implementeringsprocessen. Kommunen beslutter selv, hvilke ledere og medarbejdere, kurserne er relevante for. Det drejer sig om følgende kurser:

Introduktion til DDKM og akkrediteringsprocessen (tidligere kaldet akkrediteringskoordinatorkursus)
Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring
Planlægning og gennemførelse af internt survey

At arbejde med kvalitetscirklen
Det anbefales, at tankegangen bag og indholdet i kvalitetscirklen meget tidligt i kommunens arbejde med DDKM bliver kendt af de centrale parter i implementeringsprocessen, og at brugen af cirklen bliver omdrejningspunkt for alle aktiviteter frem mod akkreditering. Det betyder, at der skal arbejdes med alle fire trin i cirklen.
De fire trin er:
1) Plan – planlægge/forberede.
På dette trin udarbejdes de dokumenter (retningslinjer, procedurer, instrukser), som understøtter udførelsen af sundhedsydelser til borgerne. Det vil være oplagt, at kommunen begynder arbejdet med dette trin ved at få skabt overblik over eksisterende dokumenter, der anvendes og forstås af relevante ledere og medarbejdere
2) Do – udføre.
Det handler om, at retningslinjerne skal være tilgængelige og kendte af de medarbejdere, som skal anvende dem. Eksempelvis, at sygeplejersker, der udfører sårpleje i borgernes hjem altid ved, hvor den senest opdaterede retningslinje om behandling af kroniske sår findes. Og at retningslinjen er umiddelbart tilgængelig og forståelig for sygeplejerskerne.
3) Study – kvalitetsovervåge.
Det handler om, at kommunen selv fastsætter mål for kvaliteten af de sundhedsydelser, som standarderne vedrører og systematisk foretager målinger af status. I nogle tilfælde er målemetoden angivet direkte i standardens tekst, fx krav om journalaudit. I andre standarder er der metodefrihed. Bemærk, at der ikke i alle standarder er krav om kvalitetsovervågning.
4) Act – kvalitetsforbedre.
Det handler om at analysere og følge op på resultaterne af kvalitetsovervågningen. Hvis resultatet af en evaluering eller en journalaudit viser, at man ikke har nået sin målsætning om, at eksempelvis 90 % af alle journaler skal være korrekt udfyldt, skal der iværksættes nye tiltag, således at der forventeligt ved næste kvalitetsovervågning kan registreres en kvalitetsforbedring. Bemærk, at der ikke i alle standarder er krav om kvalitetsforbedring.

Internt survey

IKAS anbefaler, at kommunen har arbejdet med alle fire trin i kvalitetscirklen før internt survey. Kommunen kan med fordel gennemføre internt survey ca. seks måneder før eksternt survey således, at der er tid nok før eksternt survey til at arbejde med de kvalitetsbrist, som eventuelt identificeres under internt survey.

Formål med internt survey

At forberede kommunen på det eksterne survey
At medvirke til at afmystificere processen vedrørende eksternt survey
At synliggøre kommunens og dens områders/enheders arbejde med implementering af DDKM
At synliggøre, om de interne strukturer er på plads til at håndtere problemstillinger og udfordringer i relation til DDKM
At supplere og understøtte andre implementeringsværktøjer, hvor der er fokus på de skriftlige procedurer, som indeholder kvantitative bedømmelser af standardopfyldelsen
At styrke implementeringen ved systematisk at gennemgå det/de områder i kommunen, der arbejder med DDKM og finde ud af, om der stadig er forbedringsmuligheder i opfyldelsen af indikatorerne – ved hjælp af beskrivelse og opfølgning af fund.

Internt surveyteam
Surveyteamet er et team, som kommunen selv beslutter sammensætning af. Nedenfor følger nogle gode råd og anbefalinger til, hvordan et surveyteam kan sammensættes.
Det er en fordel at kigge på sammensætningen i forhold til personlige og faglige kompetencer samt tværfaglighed og om medlemmerne både skal være ledere og medarbejdere.
Det kan være en fordel, at repræsentanter fra områdeledelser indgår i det interne surveyteam, da det kan være med til at fremme forankringen af resultaterne i ledelsen og give god signalværdi.
Hvis man vælger interne surveyors således, at personale fra samarbejdende områder/enheder gennemfører survey hos hinanden, kan internt survey være med til at fremme en gensidig indsigt og forståelse.
Ved (omvendt) at vælge interne surveyors således, at man går survey i fremmed enhed, kan internt survey muligvis give flere ”øjenåbnere” og en mindre indforstået bedømmelse.
Hvis forskellige faggrupper indgår i teamet, kan der skabes nogle af de læringsgevinster, som er nævnt ovenfor. Antal medlemmer af et surveyteam afhænger af kommunens størrelse og hvor mange standarder, der skal i spil.
IKAS anbefaler, at teamet er sammensat, så teammedlemmer ikke gennemfører internt survey i egen afdeling.
Surveyteamet har tavshedspligt ift. viden, som de får om konkrete borgerforløb under det interne survey. Alle iagttagelser er fortrolige og må kun rapporteres til det organ i kommunen, som skal modtage resultaterne fra internt survey, hvilket ofte vil være kommunens ledelse, herunder involverede områdeledelser samt kvalitetsorganisationen, hvis der oprettet en sådan.
Surveyteamet skal have en anerkendende og værdsættende tilgang og have fokus på læring og input til kvalitetsudviklingen.

Form og indhold
Internt survey kan have to forskellige former:
1) Et generelt internt survey vil gennemgå hele sættet af akkrediteringsstandarder i hele kommunen.
En generalprøve på eksternt survey gennemføres over få dage (afhængigt af kommunens størrelse), hvilket ligesom ved eksternt survey medfører, at internt survey har karakter af en stikprøve, hvor opfyldelsen af standardernes krav afprøves på udsnit af enhederne.
Udsnittet kan gøres betinget af, at de afdelinger og processer i kommunen, som er særlig vigtige for borgernes sikkerhed, skal være repræsenteret i stikprøven. Et generelt internt survey kan også tilrettelægges over flere dage, så alle enheder/områder og alle standarder inddrages.
2) Et fokuseret internt survey vil gennemgå bestemte standarder, som hænger tematisk sammen, i hele det område af kommunen, som skal akkrediteres eller i udvalgte dele af området. Fokuseret internt survey kan gennemføres ofte og med forskellig fokuspunkter, efterhånden som bestemte milepæle i kommunens akkrediteringsforberedelse passeres.
Eksempler på fokus:
Fokus på tematisk sammenhængende standarder:

Hvorledes opfylder kommunen rammestandarderne, som er grundlag for den videre forberedelse til eksternt survey.
Hvordan er sammenhængen i kommunens kvalitetsorganisation (stabsafdeling og enheder).
Hvorledes opfylder kommunen som helhed/de enkelte enheder standarderne under fx temaerne Hygiejne, Medicinering eller Ernæring.

Survey på enhedernes opfyldelse af standarderne under Koordination og kontinuitet (2.3.1 og 2.3.2). Enhederne interviewes om opfyldelse af standardernes trin 1-4.
I den forbindelse vurderes relevante dele af enhedernes journalaudit samt øvrige former for kvalitetsovervågning.

Utilsigtede hændelser i Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Journalaudit

Planlægning
Det er væsentligt at afsætte god tid til såvel forberedelse, gennemførelse og opfølgning på internt survey.
IKAS anbefaler, at ledelsen medvirker ved planlægningen af det interne survey således, at formålet med surveyet er afstemt, at de nødvendige ressourcer er afsat, og at ansvar for opfølgning på resultaterne er aftalt.
Planen bør tage højde for risici for sygdom blandt surveyors og for afstande mellem matrikler.
Tidsplanen formidles ud i kommunen, så de ansatte er informerede og ikke bliver overraskede, når et internt surveyteam besøger afdelingerne.
Information og formidling ved internt survey skal være med til at afmystificere processen, skabe medejerskab, skabe motivation og fastholde nyhedens interesse.
Efter internt survey formidles resultatet til det organ i kommunen, der er besluttet ved planlægningen. Resultaterne kan formidles i en ”fundrapport”.
Herefter er det op til ledelsen at beslutte, om der skal yderligere vurderinger til, eller der skal udarbejdes handleplaner ud fra de fremlagte resultater.

Huskeliste
Før survey:

Sikre ledelsesopbakning
Klargøre formål og fokus og beslutte succeskriterier for survey
Sammensætning af surveyteam
Surveyplan (møder, standarder, enheder, tidsplan mv.)
Udarbejdelse af surveyværktøjer, fx checkliste ud fra egne retningslinjer, interviewguide, skabelon til beskrivelse af fund samt aktuelle standarder.
Praktiske forhold, booking af lokaler, m.v.

Mødeleder, ansvar for praktisk gennemførelse
Sikre at data fra interview og observation dokumenteres.
Sikre feedback til informanter.

Indsamle alle data fra surveyteamet.
Sikre, at teamet udarbejder sammenfatning/ fundrapport.
Sikre ledelsesbeslutninger vedrørende surveyresultater.
Opfølgning med handleplaner, prioriteringer og implementering.
Formidle resultater af survey til relevante i kommunen.

Metoder til internt survey
Der henvises i øvrigt til afsnittet om eksternt survey.
Survey på organisatoriske standarder: De organisatoriske forhold skal understøtte borgerforløbet. Ved internt survey undersøges det, om kommunen/området har de retningsgivende dokumenter, som kræves i standarderne vedrørende standarderne under Ansættelse og kompetenceudvikling, Hygiejne og Medicinering.
Det vil ofte være sådan, at en koordinator, suppleret af arbejdsgrupper med repræsentanter fra ledelsen samt udvalgte medarbejdere har udformet disse retningslinjer for kommunen som helhed. Op til internt survey kan de derfor vurdere sig selv på dette punkt. Generelt vil koordinator og de nævnte arbejdsgrupper på kommune niveau tage sig af trin 1, 3 og 4, dvs.:

Foreligger de politikker og retningslinjer (retningsgivende dokumenter), som nævnes i akkrediteringsstandarderne, og opfylder de kravene i standarderne?
Foregår en kvalitetsovervågning på det pågældende område, herunder hvorledes opnår kommunen viden om forholdene? Hvilke data indsamles?
Anvendes kvalitetsovervågningen til at igangsætte tiltag for kvalitetsforbedringer?

Udarbejdelse af interviewguide
IKAS har udarbejdet en række hjælpespørgsmål, som kan anvendes som inspiration ved udarbejdelse af en lokal interviewguide til surveyteamet. En interviewguide skal støtte surveyoren i den konkrete interview situation.
Find hjælpespørgsmålene i rubrikken ”Læs mere”.

Før eksternt survey

Dette afsnit handler om den forberedelse, som foregår i IKAS, i kommunen og med den ledende surveyor fra ca. seks måneder forud for eksternt survey og frem til første surveydag.

Baggrundsinformation
”Baggrundsinformation om kommunen” er et skema, som kommunen skal udfylde og returnere til IKAS ca. seks måneder før eksternt survey. IKAS sender skemaet til kommunen. Det anbefales at starte med at udfylde skemaet i god tid.
Hvis der sker ændringer i kommunens organisering inden for de valgte standardpakker eller betydelige ændringer i mængden af tilbudte ydelser, tilføjelser af nye ydelsestyper eller betydelige ændringer i kommunens bygninger/matrikler, meddeles det til IKAS senest fire arbejdsuger forud for survey. Det gøres ved at genfremsende ”Baggrundsinformation om kommunen” med synlige rettelser.

Planlægningsmøde
Ca. tre måneder forud for eksternt survey mødes en konsulent fra IKAS med repræsentanter fra kommunen med ledelseskompetence og akkrediteringskoordinatoren fra kommunen. Mødet kan enten afholdes som et fysisk møde hos kommunen eller som et videomøde.
På mødet præsenterer IKAS et forslag til surveyplan, herunder en gennemgang af de tværgående sessioner i planen. Derudover gennemgås en række praktiske forhold.

Fravalg af akkrediteringsstandarder og/eller indikatorer
Fravalg af standarder og/eller indikatorer sker altid i et samarbejde med IKAS, der træffer den endelige beslutning om, hvad der eventuelt kan fravælges.
Eventuelt fravalg af akkrediteringsstandarder og/eller indikatorer vil senest foregå på planlægningsmødet før eksternt survey.
Fravalg af standarder og/eller indikatorer vil være relevant, hvis følgende forhold gør sig gældende:
1) hvis en standard eller indikator vedrører ydelser eller opgaver, som slet ikke forekommer eller kan forekomme i kommunen.
2) hvis en standard eller indikator vedrører ydelser eller opgaver, som varetages af et andet område i kommunen end det, som har indgået aftale om akkreditering med IKAS.
IKAS fremsender før eksternt survey fælles aftaleoversigter til de parter, der er involverede i processen. Aftaleoversigterne sikrer, at arbejdsgangenes elementer kalendersættes og offentliggøres i god tid, så både kommune og surveyors har mulighed for at planlægge deres virke i forhold til eksternt survey. Den enkelte kommune får desuden hermed en tidsramme for, hvornår den kan påregne at få sin akkrediteringsstatus.

Dokumenter
Dokumenter til rammestandarderne, dvs.: 1.1.1 Ledelsesgrundlag, 1.1.2 Planlægning og drift, 1.2.1 Kvalitetsarbejdet, 1.2.2 Risikostyring, 1.2.3 Utilsigtede hændelser og 1.3.1 Dokumentstyring, skal kunne tilgås af IKAS fire arbejdsuger forud for survey.
Hvis dokumenterne findes på kommunens intranet og således ikke kan tilgås fra internettet, skal dokumenterne uploades som filer til IKAS.
Øvrige dokumenter gøres tilgængelige elektronisk eller foreligger på papir senest til første surveydag.
Kommunens dokumenter skal være tilgængelige i kommunens dokumentstyringssystem eller på papir (ordnet efter akkrediteringsstandarder med en mappe per standardtema).
Det er kommunens ansvar at tilrettelægge dokumentationen, så surveyteamet har nem adgang til dokumenterne.
Eksempelvis: Indgår et referat som dokumentation for opfyldelse af et krav i en standard, skal det markeres, hvor i referatet dokumentationen forefindes.

Kørsel
Kortlægning af kørselsbehovet sker i samarbejde mellem kommunen og IKAS. Transport under survey arrangeres af kommunen.

Kontakt til ledende surveyor
Ledende surveyor vil, hvis det skønnes nødvendigt, kontakte kommunens akkrediteringskoordinator en til fire uger før eksternt survey med henblik på at afklare spørgsmål til første surveydag.

Stifindere
Kommunen stiller stifindere til rådighed for surveyteamet - som hovedregel en stifinder pr. surveyor.
Hovedkravet til stifinderen er at kunne finde rundt på kommunens matrikler og i elektroniske værktøjer (særlig dokumentstyring), men stifinderjobbet er også en god observatørpost, som med fordel kan gives til kvalitetskonsulenter eller kvalitetsnøglepersoner i enhederne.

Mødelokale, forplejning og kontakt til akkrediteringskoordinator
Kommunen skal stille et mødelokale til rådighed for surveyteamet. Kommunen sørger for surveyteamets forplejning, mens de er i kommunen. Forplejning uden for kommunen samt logi arrangeres af IKAS. Der vil være brug for, at akkrediteringskoordinatoren løbende kan kontaktes af den ledende surveyor.

Netværksforbindelse til surveyorne
Surveyorne medbringer selv pc, og kommunen stiller netværksforbindelse til rådighed for surveyorne.
Det vil være til stor hjælp, hvis surveyorne får adgang til en fast eller trådløs netværksforbindelse, da en mobil bredbåndsforbindelse er mindre stabil og har mindre kapacitet.

Under eksternt survey

Antallet af surveydage og antallet af surveyors afhænger bl.a. af antal forskellige ydelser, kompleksiteten af ydelser (herunder antal enheder og faggrupper, der indgår i levering af én ydelse), om ydelserne er risikoområder, antal matrikler og afstanden mellem matriklerne og personalets cirkulation mellem matriklerne.
IKAS udarbejder et udkast til surveyplan, som sendes til kommunens akkrediteringskoordinator med henblik på eventuel justering. IKAS forelægger herefter surveyplanen til godkendelse hos den ledende surveyor.

Første surveydag
Der vil være en række dokumenter, som surveyorne vil skulle bruge igen og igen. Kommunen bedes derfor sikre, at dokumenterne foreligger i papirform i nedenstående rækkefølge til første surveydag.

Overordnede dokumenter:
Overordnede dokumenter til nedenstående standarder. Med ”overordnet” menes de dokumenter, der gælder for kommunen som helhed. Hvis kommunen ikke har overordnede dokumenter, skal der foreligge dokumenter fra enkelte enheder, som vedrører de fleste af kommunens borgerforløb.

1.2.2 Risikostyring
2.1.2 Inddragelse af pårørende og netværk
1.2.3 Utilsigtede hændelser (særlig opmærksomhed på medicineringsfejl)
Tom journal

En tom patient/borgerjournal, som opfylder standard 2.2.1 Journal, sammen med alle de generelle skemaer, journalark og dokumenter, som surveyteamet vil genfinde i journalen ved enhedsbesøg. Hvis journalen er elektronisk, skal der foreligge beskrivelse af menu og dokumenter, som demonstreres. Hvis kommunen har flere journaler, foreligger de to-tre mest udbredte.

Kvalitetsovervågning:
Opdaterede data fra de datakilder, som er nævnt i akkrediteringsstandardernes trin 3 og 4, dvs. data fra:

1.2.2 Risikostyring
1.2.1 Kvalitetsarbejdet
Specifikke standarder fra pågældende standardpakker
Auditrapporter fra journalaudit (evt. referat fra et møde, hvor audit er drøftet)
Borgertilfredshedsundersøgelser

Handleplaner:
Handleplaner, der følger op på kommunens eller enhedernes kvalitetsovervågning (jf. trin 4 i standarderne og 1.2.1 Kvalitetsarbejdet). Handleplanerne kan have form af referater fra møder i relevante, besluttende organer.

Eksterne leverandører:
Kommunen har ansvaret for de ydelser, der tilbydes borgerne, også selv om ydelserne leveres af eksterne leverandører. Såfremt kommunen har truffet beslutning om, at aftalen med IKAS om akkreditering også omfatter eksterne leverandører, vil disse derfor også være genstand for interview og observation under det eksterne survey.
Det betyder, at den sundhedsfaglige enhed, der skal akkrediteres, skal fastsætte krav om det kvalitetsniveau, den eksterne leverandør skal leve op til i relation til den ydelse, der er udliciteret.
Eksterne leverandører kan være firmaer, som varetager udliciterede opgaver, der relaterer sig til de opgaver, som standardpakken omhandler, fx hjemmepleje eller træning.

Kontrakter:
Kontrakter og aftaler vedrørende ovenstående skal fremvises på forlangende af surveyteamet.

Dokumenter til tværgående interview under survey
Der vil under eksternt survey blandt andet være tværgående sessioner om organisation og politik for kvalitetsstyring, risikostyring, ansættelse og introduktion samt koordinering og kontinuitet.
Det forventes, at kommunen har gjort sig overvejelser om, hvilken relevant dokumentation der skal findes frem og medbringes til de tværgående sessioner.
Hvis dokumenterne foreligger elektronisk, kan surveyorne have brug for hjælp til at finde dem. Det drejer sig om specifikke politikker, planer, retningslinjer og handleplaner. Teamet kan bede om udskrifter.
Opgørelser af data på trin 3, jf. ”Oversigt over datakilder på trin 3”, der findes som bilag 5 i standardpakken, er også relevante.
Mange dokumenter anvendes i flere tværgående interviews, og er set i dokumentgennemgangen.
Fokus på:

Ansvarsplacering (hvem har ansvaret – den praktiserende læge – den udskrivende læge – lægen ansvarlig for det ambulante besøg/behandling) (Det skulle gerne fremgå af sundhedsaftalen mellem regionen og kommunen)
Ambulante patienter og deres medicin
Hjemmesygeplejerskens og andre relevante faggruppers rolle i at sikre overensstemmelse mellem sygehusets ordinationer og egen læges ordinationer
Nyligt udskrevne borgere, der udskrives med flere medicinpræparater
Dosisdispensering (gråzonen i overgangen mellem de præfabrikerede dosisposer og manuel dispensering eller vise versa)
Ansættelse, kompetenceudvikling, MUS og ansvarsområde/delegering (behov for at stille skarpt på dette område).

2. Borgere der modtager ambulante ydelser på hospitalsambulatorium og som på samme tid modtager ydelser fra kommunen (i egen bolig eller på en kommunal enhed)
Fokus på:

Borgere med mere end en kronisk lidelse
Borgere med DM/med hjertekar lidelser
Borgere med misbrug/psykiatriske lidelser (fokus på kommunikation internt)
Genoptræningsområdet. (fokus på almen ambulant genoptræning, herunder overgange mellem og samarbejde med øvrige sektorer)

Den terminale/døende borger
3. Palliation
Fokus på:
Samarbejde mellem kommune, almen praksis og det regionale palliative team
4. Risikoområder
Fokus på:
Medicinordinationer hos en borger med flere læger involveret (se ovenstående).

Systemtracer
En systemtracer tager udgangspunkt i de organisatoriske systemer, som skal understøtte kvaliteten i borgerbehandlingen, og som vedrører områder med høj risiko.
I surveyplanen er det de tværgående interviews om Hygiejne og Medicinering, hvor interviewet indgår i en systemtracer. De øvrige tværgående interviews understøtter kvaliteten i levering af ydelser og indsatser og borgersikkerhed, hvor interviewet sammenholdes med observationer fra borgertracer.
En systemtracer har form af et tværgående interview, hvis indhold er beskrevet i forbindelse med surveyplanen, og efterfølgende observation på relevante enheder. Ved hygiejne og medicinering drøftes dokumenter (politikker, planer mv.) og kommunens dataindsamling inden for disse områder. Surveyorne vil herefter besøge enkelte enheder for at vurdere, om den daglige praksis er i overensstemmelse med de oplysninger, som er fremkommet under interviewene. I forbindelse med forskellige borgertracere er det yderligere muligt at observere forhold, der hører under hygiejne og medicinering.
Bemærk, at de to tracermetoder kan kombineres således, at man i de spor, der forfølges kan kombinere og veksle mellem en systemtilgang og en tilgang i forholdet til en given borgers forløb.

Gennemgang af overordnede dokumenter og data
Formålet med dokumentgennemgang, som sker på første surveydag, er, at surveyorne kan:

Gennemgå og sætte sig ind i kommunens politikker, planer og dokumenter, der beskriver kvalitet og borgersikkerhed
Vurdere kommunens dokumenter om dokumentstyring (retningslinje til 1.3.1 Dokumentstyring)
Vurdere kommunens kvalitetsovervågning (herunder standardernes trin 3 og 4).

Det vurderes, om kommunens dokumenter er i overensstemmelse, og det vurderes, om tankegangen bag kvalitetscirklen, jf. 1.2.1 Kvalitetsarbejdet samt standardernes opbygning i de fire trin, afspejles i kommunens kvalitetsarbejde. Rammestandarderne stiller krav, som ikke gentages i de øvrige akkrediteringsstandarder.

Gennemgang af politikker, der beskriver kvalitet og borgersikkerhed
En række dokumenter er nævnt i afsnittet ovenfor:

Dokumenter (inkl. skemaer og skabeloner), der skal opfylde rammestandarderne, kan surveyorne tilgå forud for survey
Andre overordnede dokumenter (dvs. for kommunen som helhed) vedrørende standarder, der er særligt vigtige for borgernes sikkerhed foreligger i papirform, så de er nemme at læse
Eventuelt relevante kontrakter med eksterne leverandører er umiddelbart tilgængelige for surveyteamet

Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring (trin 3 og 4)
Til dokumentgennemgangen og i forbindelse med de tværgående interviews (fx kvalitetsstyring og risikostyring) forelægges data fra kommunens kvalitetsovervågning.
I de organisatoriske standarder stilles der bl.a. krav om:

Dokumentation for vurderinger af et givent emne
Udarbejdelse af oversigter (fx deltagere i medarbejderudviklingssamtaler, introduktionskurser mv.)
Rapportering af mønstre (fx ved utilsigtede hændelser og klager)
Stikprøver på, om en arbejdsgang er gennemført som beskrevet i et dokument.

Auditrapporter
Til dokumentgennemgangen og i forbindelse med tværgående interviews foreligger relevante auditrapporter. Auditrapporten kan have form af et referat. Det skal fremgå, om audit er gennemført på kommuneniveau eller enhedsniveau eller på udvalgte borgergrupper eller diagnosegrupper som defineret i indikatoren. For at dokumentere gennemførelse af journalaudit eller audit på andre datakilder (trin 3) skal auditrapporten indeholde:

Proces (fx beskrivelse af inklusion og eksklusion af borgerjournaler, og hvem der har gennemført audit)
Resultater
Vurdering og forslag til forbedringstiltag

Journalaudit
Uanset om journalaudit er gennemført på kommuneniveau eller enhedsniveau, vurderes krav til journalaudit (trin 3) under dokumentgennemgang og under tværgående interview om anvendelse af kvalitetsdata. Til dokumentgennemgang søges belæg for, at kommunen anvender journalaudit. Det skal fremgå at:

Audit er gennemført på alle relevante enheder
Audit er gennemført på 20 borgerjournaler
Audit er gennemført som minimum en gang om året
Resultater er vurderet, fx i form af en auditrapport.

Specifikke standarder
I standardpakkerne indgår et varierende antal specifikke standarder, afhængig af den/de valgte pakker.
Kommunen skal til den indledende dokumentgennemgang fremlægge følgende: Resultater fra de seneste gennemførte kvalitetsovervågninger, fx i form af evalueringer (se begrebsliste) af trin 3 i de specifikke standarder.

Planer for kvalitetsforbedringer
Til dokumentgennemgangen foreligger de handleplaner på kommune- og enhedsniveau, som er udarbejdet på baggrund af kommunens samlede kvalitetsovervågning (jf. 1.2.1 Kvalitetsarbejdet). Handleplaner kan have form af referater fra relevante møder. De beskriver som minimum følgende:

Konkrete mål for indsatsen
Hvilke tiltag der skal gennemføres
Tidsramme for gennemførelsen og opfølgning
Hvem der er ansvarlig for gennemførelsen og opfølgning
Midler der er til rådighed for gennemførelsen og opfølgning
Overvågning af målopfyldelse.

Tværgående interviews
Kommunens akkrediteringskoordinator arrangerer de tværgående interviews. Deltagerne vælges således, at kredsen er repræsentativ for kommunen i relation til sessionens formål, men ikke nødvendigvis således, at alle kommunens implicerede personer er til stede. Til en stor kommune forventes det, at ca. 5-10 ansatte deltager.

1) Tværgående interview om organisatoriske akkrediteringsstandarder
Surveyorne efterspørger under de tværgående interviews aggregerede data (stikprøver, journalaudit, rapporter over utilsigtede hændelser, opgørelser over klagesager, m.v.). De tværgående interviews følges op via observation og korte interviews med enkelte medarbejdere ved efterfølgende besøg i kommunens enheder.

2) Tværgående interview om standarder, der sikrer et koordineret og sammenhængende borgerforløb
Surveyorne vil efterspørge aggregerede data fra journalaudit, borgertilfredshedsundersøgelser, ledelsesinformationssystemet m.v., der viser, hvorledes kommunen overvåger borgerforløb, som ofte går på tværs af enheder, matrikler og sektorer.

3) Tværgående interview om specifikke standarder
Den sundhedsfaglige kvalitet indgår i de tværgående interviews, og standarderne vurderes hovedsagligt på grundlag af rapporten, der er udarbejdet efter kommunens årlige evaluering af mål og succeskriterier for, om indsatsen er opfyldt.

Jura og eksternt survey
Det er ifølge Sundhedsloven tilladt for surveyorne at se oplysninger om borgeren/patienten og borgerens/patientens journal uden at indhente informeret samtykke hos borgerne, når formålet er kvalitetsudvikling. Dette følger af, at surveyorne i juridisk forstand udøver tilsyns- og kontrolfunktioner på vegne af kommunens ledelse. Surveyorne må kun se de oplysninger, der er nødvendige for at løse den konkrete opgave, som under survey er kvalitetsudvikling. Eventuelle notater eller kopier, der indeholder personfølsomme oplysninger, må ikke medtages uden for kommunen og makuleres ved afslutningen af det eksternte survey.
Sundhedslovens regler om personfølsomme data er mere restriktive end Persondatalovens. Overholdes Sundhedsloven, vil Persondataloven derfor også være overholdt. Surveyorne anses for at ”virke inden for det offentlige” og er derfor omfattet af tavshedspligt i henhold til Forvaltningslovens § 27.
Surveyornes tavshedspligt fokuserer primært på identificerbare kommuner, enheder, ansatte og borgere. I generelle vendinger må fund og afdækkede indsatsområder, forskellige praksis og gode praktiske løsninger omtales, når der er tale om formidling af erfaringer fra survey. Hvis surveyorne opdager en god løsning på et generelt problem, vil de spørge enhedens ledelse, om teamet må henvise til enheden.
Surveyoren har tavshedspligt om specifikke observationer gjort under besøget, personer der er interviewet og indholdet i den afsluttende rapport. Tavshedspligten gælder ikke i forhold til den konkrete enhed, ledelse i kommunen og kvalitetsnøglepersoner i den besøgte kommune. I forhold til omverdenen gælder dog, at det der siges, siges gennem rapporten og ikke på nogen anden måde, med mindre kommunen har givet tilladelse til, at en god løsning videreformidles.
I praksis vil en surveyor ikke selv læse i en journal, henvende sig til en borger eller åbne skuffer og skabe. Derimod vil surveyoren stille konkrete spørgsmål til journalen og bede en sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent pege på det sted i journalen, hvor svaret findes. Surveyoren vil altid bede kommunens stifinder eller enhedens personale om at vise og demonstrere. Derfor er det både af praktiske grunde og af hensyn til læringsprocessen vigtigt, at hver surveyor følges af en person fra kommunen.

Feedback og tilbagemelding
Tilbagemelding til kommunen
Surveyorne giver tilbagemelding til ledelsen af kommunen (de områder/enheder der akkrediteres) flere gange under survey. Desuden er det en god idé, at ledelsen deler sig og følger med surveyorne rundt som observatører, når de ikke selv indgår i et interview.
Hver morgen, bortset fra første og eventuelt sidste dag, resumeres den foregående dags fund overfor ledelsen. Hermed kan eventuelle faktuelle misforståelser rettes, og ledelsen holdes løbende orienteret. Tilstede fra kommunen er ledelsen fra den akkrediterede enhed, akkrediteringskoordinatoren og eventuelt personer, der har været interviewet dagen før (efter ledelsens valg).

Tilbagemelding efter tracer
Når surveyorne forlader en enhed i forbindelse med en borgertracer eller anden surveyaktivitet, vil de give en kort tilbagemelding om eventuelle fund til enhedsledelsen eller repræsentanter for denne. Teamet kan ikke ved denne lejlighed vurdere fundene i forhold til, om en indikator er opfyldt eller ej. Der vil ofte være et eller to spørgsmål til enhedsledelsen, men enhedsledelsen kan ikke automatisk forvente at blive interviewet. Med mulighed for læring kan område-/enhedsledelser med fordel følge surveyorne rundt i området/enheden.

Afsluttende feedback til ledelsen (for den akkrediterede enhed)
Resultater fra survey rapporteres på sidste surveydag med henblik på, at ledelsen i store træk forberedes på, hvad der kommer til at stå i surveyrapporten. Desuden orienteres de om den videre proces frem til akkrediteringsnævnets tildeling af akkrediteringsstatus. Ledelsen kan vælge, at tilbagemeldingen sker på et fælles møde for den del af kommunen, som deltager i akkrediteringen.

Sagsforløb efter eksternt survey

Nævnsbehandling
Senest syv arbejdsdage efter besøget modtager organisationen via e-mail en rapport indeholdende surveyteamets vurderinger og begrundelser for vurderinger af indikatorerne i akkrediteringsstandarderne. Organisationen har mulighed for at komme med indsigelser vedrørende faktuelle fejl/misforståelser i rapporten. Dette skal ske inden for fem arbejdsdage fra modtagelsen af rapporten.

Rapporten er herefter genstand for første behandling i Akkrediteringsnævnet, og akkrediteringsstatus meldes tilbage til organisationen via e-mail ca. seks uger efter surveyet.

Såfremt surveyteamet kun har fundet få ubetydelige (eller ingen) mangler i opfyldelsen af kravene i standarderne under surveyet, bliver organisationen direkte akkrediteret og får sin endelige status og får tilsendt akkrediteringscertifikat.
Har surveyteamet fundet flere mangler i opfyldelsen af kravene, får organisationen tilbud om opfølgning og vil blive kontaktet af IKAS herom. Afhængig af typen og/eller omfanget af manglerne foregår opfølgningen efter 1, 3 eller 6 måneder, og kan bestå af fremsendelse af materiale, telefon/videointerview eller et nyt besøg i organisationen. Ved opfølgningen vurderes der udelukkende på de indikatorer, der blev vurderet i nogen grad opfyldt eller ikke opfyldt under det ordinære survey.
I opfølgningsperioden får organisationen status som enten midlertidigt akkrediteret eller akkreditering pågår. Midlertidig akkreditering betyder, at organisationen har opnået det niveau, der kræves for at blive akkrediteret med bemærkninger, men at den får en mulighed for at opnå en bedre status. Akkreditering pågår, betyder at organisationen ikke kan akkrediteres på det foreliggende grundlag, men at den får en mulighed for en ny vurdering.

De organisationer, der ønsker opfølgning, vil efter opfølgningen få en ny surveyrapport. Denne surveyrapport vil blive genstand for en anden og sidste behandling i Akkrediteringsnævnet, og herefter vil organisationen få sin endelige akkrediteringsstatus. Når der er opnået akkreditering, dvs. status som ”akkrediteret” eller ”akkrediteret med bemærkninger”, modtager organisationen et certifikat med akkrediteringsstatus, og surveyrapport og akkrediteringsstatus offentliggøres på www.ikas.dk.

Undtagelsesvist kan Akkrediteringsnævnet umiddelbart (efter første behandling i Akkrediteringsnævnet) tildele en organisation status som ”Ikke akkrediteret”, hvis det vurderes, at organisationen ikke kan opfylde standarderne i tilstrækkelig grad inden for tidsfristen for opfølgning.

Kriterierne for tildeling af akkrediteringsstatus fremgår af "Vurderingsprincipper i DDKM af 2015 for kommuner - Vejledning til surveyors og Akkrediteringsnævn", som findes på www.ikas.dk under ”Deltagere i DDKM/Vurderingsprincipper”.
Læs om Akkrediteringsnævnet under ”Om IKAS”.

Suveyrapport

På ikas.dk kan man finde en generel oversigt over sagsbehandlingsforløbet for samtlige surveys, der skal foregå. Her kan den enkelte kommune følge med i sagsforløbet, herunder tidsplanen for de enkelte sagsgange fra eksternt survey frem til behandling af rapporten i akkrediteringsnævnet.
Kommunen får surveyrapporten i høring senest syv arbejdsdage efter eksternt survey. Der kan undtagelsesvist være tilfælde, hvor ledende surveyor har behov for at få afdækket yderligere forhold, hvilket kan forlænge sagsgangen.
Der afholdes et afklaringsmøde mellem ledende surveyor og IKAS, som har til formål at sikre:

konsistens med henvisning til vurderingspraksis
korrekt brug af vurderingsprincipper
korrekt brug af fraser/anden præcisering af begrundelse for vurdering

En surveyrapport indeholder:

En sammenfattende konklusion af kommunens survey
Begrundede vurderinger af alle relevante indikatorer
Oversigt over standarder, hvor der er indikatorer, som vurderes til NO eller IO, samt trin 1 og 2 indikatorer i standarder med særlig betydning for borgernes sikkerhed (disse er forskellige i de fem standardpakker og fremgår i tabelform i standardpakkens indledende kapitel), der vurderes BO.
Af oversigten fremgår ligeledes de relaterede krav om opfølgning.

Kommunen har mulighed for at gøre indsigelser mod vurderinger i surveyrapporten, inden rapporten behandles i akkrediteringsnævnet.
Procedure for indsigelse samt indsigelsesblanket sendes til kommunen samtidig med, at surveyrapporten sendes i høring.

Vurdering og akkrediteringsstatus

Vurderingen af kommunens opfyldelse af kravene i DDKM foretages udelukkende på indikatorniveau, idet det er den samlede opfyldelse af indikatorerne, som danner grundlag for tildeling af akkrediteringsstatus.
Surveyornes vurdering af opfyldelsen af indikatorerne sker på en firepunktsskala. Den overordnede oversigt over vurdering af indikatoropfyldelse ses nedenfor.

Opfyldelsesgrader:
HELT OPFYLDT (HO): Alt er til stede
I BETYDELIG GRAD OPFYLDT (BO): Noget er til stede, og manglerne er ikke en betydelig del af indikatorkravet
I NOGEN GRAD OPFYLDT (NO): Noget er til stede, og manglerne er en betydelig del af indikatorkravet.
IKKE OPFYLDT (IO): Intet er til stede, eller der foreligger kun planer
De udførlige kriterier er beskrevet i notatet ”Vurderingsprincipper i DDKM af 2015 – Vejledning til surveyors og akkrediteringsnævn”, som kan læses på ikas.dk.
I notatet er der for hvert af de fire trin en vejledning til vurdering af indikatoropfyldelsen. Der tildeles ingen selvstændig vurdering på standardniveau. Surveyrapporten er imidlertid udformet på en sådan måde, at der gives en oversigt over standarder, hvori der er indikatorer med krav om opfølgning.
For at blive akkrediteret kræves, at alle indikatorer vurderes som helt opfyldt (HO) eller i betydelig grad opfyldt (BO).

For standarder med særlig betydning for borgernes sikkerhed er kravet dog, at alle indikatorer på trin 1 og trin 2 er HO.
Hvis ikke alle indikatorer er HO/BO, men dette er tilfældet for mindst 85 % af indikatorerne på hvert af de fire trin, bliver kommunen midlertidigt akkrediteret. For standarder med særlig betydning for borgernes sikkerhed er kravet dog, at alle indikatorer på trin 1 og trin 2 er HO.
Hvis kommunen ikke lever op til disse krav, afgør akkrediteringsnævnet, om der kan tildeles status som midlertidig akkrediteret, eller om akkrediteringen gøres betinget. Det samme er tilfældet, hvis der er en standard, hvor samtlige indikatorer vurderes til ikke opfyldt (IO).
Akkrediteringsnævnets afgørelse omfatter en vurdering af, om manglerne i indikatoropfyldelsen væsentligt påvirker kommunens evne til at sikre borgernes sikkerhed og lovfæstede rettigheder.
Ved sikkerhed forstås her både sikkerhed mod skadevoldende hændelser og sikkerhed mod skader som følge af mangelfuld indsats fra kommunens side.
I særlige tilfælde kan akkrediteringsnævnet med en konkret begrundelse helt fratage kommunen akkrediteringen.

Formålet med trin 3 og 4 i akkrediteringsstandarderne er, at kommunen skal etablere en kvalitetskultur, hvor man systematisk og regelmæssigt evaluerer kvaliteten af kommunens processer og opgaver. Når evalueringerne viser, at der er kvalitetsbrist, skal der sættes tiltag i værk.
Kommunen skal skriftligt dokumentere, når der evalueres, og når der i forbindelse med en evaluering sættes forbedringstiltag i værk. Det giver kommunens ledelse et samlet overblik over kvaliteten, og det sikrer, at man får fulgt op på de tiltag, man har iværksat. Det sikrer også, at man husker at have fokus på relevante problemer og udviklingsområder, selv om hovedparten af ens opmærksomhed er på den daglige drift. Det skal dog understreges, at der ikke er nogen formkrav til den skriftlige dokumentation, og IKAS anbefaler, at skriftligheden holdes på nede på det mest nødvendige minimum.
Gennemfører man løbende evalueringer af kvaliteten, vil der desuden naturligt ske en løbende kvalitetsforbedring. Ledelse og personale vil blive opmærksom på større og mindre problemer; i mange tilfælde kan der umiddelbart iværksættes forbedringstiltag. Der er ikke krav til, at mindre kvalitetsforbedringer som en del af den daglige drift dokumenteres. Om disse skal dokumenteres, afhænger af kommunens behov. Nogle kommuner vil finde det nyttigt at have disse tiltag på skrift.

Prioritering af indsatsen
Hvis en evaluering af et område viser, at kvaliteten var på det ønskede niveau, behøver evalueringen ikke resultere i forbedringstiltag. Evalueringerne skal dog fortsætte med de intervaller, der fremgår af den enkelte indikator.
Kommunen bør bruge sine evalueringer til at have et overblik over den samlede kvalitet. Hvis det viser sig, at der er omfattende kvalitetsbrist eller manglende målopfyldelse på enkelte områder, kan kommunen prioritere arbejdet med disse først. Hvis der er påvist manglende målopfyldelse på et område, skal der mindst én gang mellem to surveys have været foretaget forbedringstiltag inden for dette område.
Hvis kommunen i første omgang har nedprioriteret et forbedringstiltag, og det ved senere evalueringer viser sig, at problemet er løst, behøver kommunen ikke kunne dokumentere, hvordan dette er opnået.

Hvordan lever man op til kravene
Som kommune opfylder man kravene på trin 3 og 4, hvis man lever op til nedenstående. Denne vejledning viser, hvordan man kan gøre i praksis, men udelukker ikke, at der kan være andre fremgangsmåder, der også opfylder kravene.
Kommunen skal som minimum gennemføre evalueringer med de intervaller, der fremgår af den enkelte indikator. Man må gerne samle evalueringer fra flere indikatorer i én samlet evaluering, hvis det giver mening.
Der skal for hver evaluering være dokumentation for følgende:

hvad der er evalueret, herunder også, hvad der konkret er fundet at være i orden
grundlaget for evalueringer skal fremgå, men der er ikke krav om en egentlig metodebeskrivelse
eventuelle kvantitative og/eller kvalitative data, der er indsamlet
konklusionen, herunder tydelig angivelse af, hvilke mangler/brist/forbedringspotentialer, der skal følges op på.

Hvis der som følge af evalueringen vurderes at være omfattende kvalitetsbrist eller behov for større kvalitetsforbedrende tiltag udarbejdes handleplaner, jf. standard 1.2.1 Kvalitetsarbejdet.
Disse skal dokumenteres på følgende måde:

konkrete mål for indsatsen – hvad der skal opnås
tidsramme for gennemførelsen (frist for fuldførelse)
hvilke tiltag, der skal gennemføres
hvem, der er ansvarlig for gennemførelsen
hvilken effekt, der ønskes opnået
hvordan målopfyldelsen overvåges
hvem, der er ansvarlig for opfølgning
iværksættelse af nye tiltag, såfremt den ønskede effekt af igangsatte tiltag ikke er opnået

Det er tilstrækkelig dokumentation, hvis ovenstående er nedfældet i fx et referat.

Vejen fra survey til akkrediteringsstatus
Kommuner, der modtager endelig akkrediteringsstatus som ”akkrediteret med bemærkninger”, skal betragtes som værende akkrediteret, dog med en vis grad af efterfølgende udviklingsarbejde.

Konsekvenser af tildelt status ”Akkreditering afventer opfølgning”
I surveyrapporten vil der være angivet krav om opfølgning på de indikatorer, som var i nogen grad opfyldt (NO) eller ikke opfyldt (IO) samt krav om opfølgning ved i betydelig grad opfyldte (BO) indikatorer i standarder med særlig betydning for borgernes sikkerhed, trin 1 og 2.

Opfølgningen kan bestå af:

Fremsendelse af materiale inden for tre måneder
Besøg inden for tre måneder
Besøg inden for en måned

Hvis opfølgningen i form af fremsendelse af materiale fører til, at kommunen nu lever op til kravene for at opnå akkreditering, skifter den status til akkrediteret. I modsat fald får den status som akkrediteret med bemærkninger.
Hvis opfølgningen består af besøg, sker dette inden for enten tre måneder eller en måned. Krav om besøg inden for en måned vil finde sted, hvis der er forhold i kommunen, som er særligt kritiske for borgernes sikkerhed.
Alt efter resultatet af opfølgningen i form af besøg får kommunen herefter status som akkrediteret, akkrediteret med bemærkninger eller ikke akkrediteret.

Konsekvenser af tildelt status ”ikke akkrediteret”
Kommunen kan på et senere tidspunkt efter en konkret vurdering af IKAS gennemgå et nyt eksternt survey, hvor vurderingsprocessen starter forfra.
Efter eksternt survey får kommunen en surveyrapport, som indeholder:

En sammenfattende vurdering af kommunen
Begrundede vurderinger af alle relevante indikatorer
Oversigt over standarder, hvor der er indikatorer, som vurderes til NO eller IO og BO for standarder med særlig betydning for borgernes sikkerhed, trin 1 og 2, samt de dertil relaterede krav om opfølgning

Kommunen har mulighed for at gøre indsigelser mod rapporten, inden den forelægges nævnet til afgørelse om tildeling af akkrediteringsstatus og krav om opfølgning.

Møde i akkrediteringsnævnet

Servicemålet er, at akkrediteringsstatus tildeles senest seks uger efter eksternt survey. Undtaget herfra er kommuner, hvor surveyteamet vurderer, at borgernes sikkerhed eller lovmæssige rettigheder potentielt er i fare, og at der derfor kan blive tale om et fokuseret resurvey. I så fald vil processen blive accelereret og forløbe over 10-14 arbejdsdage.
Der er møde i akkrediteringsnævnet omtrentligt hver anden uge. Efter møde i akkrediteringsnævnet, sendes brev til kommunen med information om akkrediteringsstatus og den videre proces.
Har kommunen opnået status som 'akkrediteret' eller 'akkrediteret med bemærkninger', sendes ligeledes akkrediteringsbevis.
Hvis en kommune efter resurvey tildeles status som ’ikke akkrediteret’, kan der tildeles ny akkrediteringscyklus efter ansøgning til IKAS. Tidsterminerne afpasses de konkrete forhold.

Opfølgning og 2. behandling i Akkrediteringsnævnet
Midlertidig akkreditering
Får kommunen status som midlertidigt akkrediteret, kan status ændres til akkrediteret ved at leve op til de krav om opfølgning, der angives i surveyrapporten.
I surveyrapporten vil der være angivet krav om opfølgning på de indikatorer, som var i nogen grad opfyldt (NO) eller ikke opfyldt (IO) samt krav om opfølgning ved i betydelig grad opfyldte (BO) indikatorer i standarder med særlig betydning for borgernes sikkerhed, trin 1 og 2. Opfølgningen kan bestå af:

Indsendelse af dokumentation inden for tre måneder
Fokuseret genbesøg inden for seks måneder

Det er akkrediteringsnævnet, der fastsætter tidsfristerne for fokuseret genbesøg.
Det fokuserede genbesøg afvikles indenfor seks måneder efter første tildeling af akkrediteringsstatus. Den eksakte tidsfrist for den enkelte kommune fastsættes ved samme møde, som akkrediteringsnævnet afgør tildelingen af akkrediteringsstatus.

Udgangspunktet er, at mangler på trin 2 medfører opfølgning i form af fokuseret genbesøg.
Fokuseret genbesøg kan enten være et fysisk genbesøg eller foregå virtuelt.
Et fysisk genbesøg gennemføres på en dag og gennemføres efter samme principper som eksternt survey, dog omfatter det kun de indikatorer, som akkrediteringsnævnet har besluttet, skal vurderes igen. Der benyttes de samme surveymetoder som ved eksternt survey; traceraktivitet, interviews og dokumentgennemgang alt efter på hvilke trin, der har været manglende opfyldelse på.
Et fokuseret genbesøg kan i nogle tilfælde afvikles via video eller ved telefoninterview, såfremt de identificerede mangler i indikatorerne kan afdækkes og revurderes på den måde. Besluttes det, at opfølgningen gennemføres enten via video- eller ved telefoninterview informeres institutionen i forbindelse med planlægningen af opfølgningssurveyet
Når opfølgningsaktiviteterne, indsendelse af dokumentation eller fokuseret genbesøg, er gennemført, behandles sagen igen af akkrediteringsnævnet (2. behandling). Hvis opfølgningen har ført til, at kommunen nu lever op til kravene, skifter den status til akkrediteret. I modsat fald får den status som akkrediteret med bemærkninger. Dette er den endelige status.

Betinget akkreditering (Førstegangsakkreditering: Akkreditering pågår)
Kan kommunen ikke opnå akkreditering ved 1. behandling i akkrediteringsnævnet, kan nævnet tildele mulighed for fokuseret resurvey. Det sker, hvis nævnet vurderer, at kommunen har en realistisk mulighed for at rette op på manglerne, inden for en overskuelig tidsfrist.
I surveyrapporten vil der være angivet krav om opfølgning på de indikatorer, som var NO eller IO samt BO for standarder med særlig betydning for borgernes sikkerhed, trin 1 og 2.
Det er akkrediteringsnævnet, der fastsætter tidsfristen for fokuseret resurvey. Den eksakte tidsfrist for den enkelte kommune fastsættes ved nævnsmødet, hvor akkrediteringsnævnet afgør tildelingen af akkrediteringsstatus.
Fokuseret resurvey afvikles indenfor tre måneder efter beslutningen i akkrediteringsnævnet, men kan i nogle tilfælde afvikles af to omgange. Første del af et fokuseret resurvey kan afvikles indenfor en måned, hvis nævnet konstaterer væsentlige mangler med lovgivnings – og patientsikkerhedsmæssige implikationer.
Fokuseret resurvey gennemføres på en dag. Der benyttes de samme surveymetoder som ved eksternt survey: Tracer aktivitet, interviews og dokumentgennemgang, alt efter hvilke trin, der har været manglende opfyldelse på. Resurvey omfatter dog kun de indikatorer, som akkrediteringsnævnet har besluttet, skal vurderes igen.
Sker det undtagelsesvist, at surveyteamet under det fokuserede resurvey bliver opmærksomme på forhold, som vedrører andre indikatorer end de, der er udvalgt til opfølgning, skal surveyteamet kun lade disse indgå i deres vurdering, hvis de er af en karakter, så de jf. principperne om tildeling af akkrediteringsstatus kan være grundlag for en tildeling af status som ”Ikke akkrediteret”.
Der er mulighed for at gøre indsigelser efter fokuseret resurvey på samme måde som efter det ordinære eksterne survey. I de tilfælde, hvor der er krav om opfølgning af to omgange, tildeler akkrediteringsnævnet først akkrediteringsstatus, efter anden omgang. Når det fokuserede resurvey er gennemført, behandles sagen igen af akkrediteringsnævnet (2. behandling). Hvis opfølgningen er ført til, at kommunen nu lever op til kravene, skifter den status til akkrediteret eller akkrediteret med bemærkninger, alt efter graden af indikatoropfyldelse. I modsat fald bliver status ikke akkrediteret. Dette er den endelige status.

Offentliggørelse

Offentliggørelse af akkrediteringsstatus sker på www.ikas.dk Dette sker, uanset om kommunen har opnået akkreditering, eller om kommunen afventer et fokuseret resurvey, fordi akkreditering ikke kunne opnås ved ordinært survey. Kommuner, der opnår akkreditering, får desuden tilsendt et akkrediteringscertifikat.
Akkrediteringsresultater præsenteres på IKAS´ hjemmeside, hvor der for hver kommune anføres status og akkrediteringens gyldighedsperiode med link til surveyrapporten. Har en kommune skiftet akkrediteringsstatus i forbindelse med eksempelvis et resurvey, vil denne historik ligeledes fremgå af IKAS´ hjemmeside. Har en kommune været gennem to behandlinger i akkrediteringsnævnet, vil der derfor både være en rapport fra 1. behandling og 2. behandling.

Midtvejsbesøg

IKAS kontakter i god tid inden mødet kommunen, for at få aftalt en dato for gennemførelse af midtvejsbesøget. Når der står kommunen, skal dette forstås som det sted i kommunen, der har indgået en aftale med IKAS om akkreditering efter DDKM.
Midtvejsbesøget ligger 1½ år efter ekstern survey +/- 6 måneder.
Midtvejsbesøget er obligatorisk og skal medvirke til, at den enkelte kommune bevarer fokus på kontinuerlig kvalitetsudvikling i forhold til DDKM.

Formål med midtvejsbesøget
Midtvejsbesøget har til formål:

at medvirke til at kommunen bevarer fokus på løbende kvalitetsudvikling
at give kommunen mulighed for at få rådgivning om konkrete problemstillinger i relation til arbejdet med DDKM
at rådgive kommunen med henblik på optimering af arbejdet med DDKM

IKAS ønsker, at midtvejsbesøget har et lærende element med udgangspunkt i opfyldelsen af akkrediteringsstandarderne, og der er fokus på anvendelse af data til kvalitetsudvikling og de patientsikkerhedskritiske standarder.

Mødeform og mødedeltagere
IKAS kontakter kommunen ca. midtvejs mellem 2 survey og holder et midtvejsbesøg i kommunen med den øverste ledelse og de kvalitetsansvarlige og de kommunen måtte ønske deltager i mødet.
Mødets varighed er ca. 2 - 3 timer.
Mødeformen er dialogbaseret og tager i høj grad udgangspunkt i, hvilke emner kommunen ønsker at få drøftet i relation til DDKM.

Dagsorden for midtvejsbesøg
1. Introduktion til mødet v. rådgiveren.
2. Kort om arbejdet med DDKM siden sidste akkrediteringsbesøg.
3. Drøftelse af anvendelsen af DDKM:

som redskab til løbende kvalitetsudvikling
som ledelsesredskab
i relation til optimering/forenkling af arbejdsgange og/eller processer

4. Drøftelse af konkrete udfordringer/problemstillinger i relation til arbejdet med
DDKM i kommunen
5. Konklusion, sparring og opsamling på mødet
6. Evt.

Afslutning på midtvejsbesøget
Som afslutning på midtvejsbesøget gives en kort, mundtlig tilbagemelding til kommunen. Den mundtlige tilbagemelding suppleres med en kort skriftlig sammenfattende konklusion på besøget, som kan anvendes til brug i kommunens videre kvalitetsarbejde. Denne sendes umiddelbart efter besøget er afsluttet. Tilbagemeldingen har fokus på de fund, som er gjort under besøget.
Tilbagemeldingen fra midtvejsbesøget er alene til kommunens inspiration og vil ikke blive forbundet med den tidligere rapport fra eksternt survey. Tilbagemeldingen bliver ikke yderligere behandlet i IKAS og bliver ikke forelagt akkrediteringsnævnet.

Velbegrundet tvivl
Sker det, at rådgiveren under midtvejsbesøget bliver opmærksom på forhold af en sådan karakter, at der kan rejses velbegrundet tvivl om, hvorvidt kommunen stadig lever op til kravene for at kunne opnå akkreditering, skal denne informere ledelsen i kommunen om dette.
Der skal være tale om forhold, som ville føre til tildeling af ”akkreditering pågår” under et ordinært eksternt survey.
Desuden skal rådgiveren informere ledelsen i IKAS, som herefter vil taqe stilling til, om sagen skal forelægges for IKAS’ bestyrelse med henblik på evt. fornyet eksternt survey.

Opfølgning på mødet
Afhængig af den enkelte kommunes behov aftales det videre forløb i relation til rådgivning.

Håndbog i DDKM for kommuner

Supplerende materiale

Video: Sagsgang efter survey