DDKM indeholder en række akkrediteringsstandarder, der er udviklet af sundhedsprofessionelle. De baserer sig på evidens og god sundhedsfaglig praksis og siger noget om, hvor det er vigtigt at have styr på kvaliteten via tilrettelæggelse af processer og arbejdsgange. Kvalitetsudvikling tager afsæt i eksisterende klinisk praksis. Dette gøres ved at følge og vurdere, om kvaliteten af ydelserne er, som vi ønsker, og forbedre hvor nødvendigt. Når man går i gang med at arbejde med standarder, er det hensigtsmæssigt at finde ud af, hvordan der arbejdes nuværende med en given standard. Beskrive nuværende praksis, hvis den er god nok, og eventuelt supplere, hvis der er mangler. Læs mere om, hvordan man arbejder med kvalitet via dette link.
Hvordan skal en standard læses
Det er vigtigt at læse standardens formål som det første, da det fortæller noget om intentionen bag standarden.
Standardens indhold har til formål at uddybe forståelsen af standarden.
Der ligger ikke bag standarderne en forestilling om, at alt skal standardiseres, eller at alt, hvad man kan tænkes at ville gøre, skal være beskrevet på skrift. Men for visse opgaver skal det være sådan, at ”når vi gør det, gør vi det på denne måde”.
Standardens formål og standardens indhold beskriver det, vi tilstræber at opnå, og hjælper også i nogle tilfælde til med at vise hvordan.
Indikatorerne giver anvisninger på, hvordan man evaluerer sygehusets indsats for at opnå dette. De beskriver dermed ikke nødvendigvis alt, hvad der er relevant for at opfylde formålet med standarden, men det, der er udvalgt til at indgå i evalueringen med henblik på akkreditering.
Indikatorerne kan med fordel også bruges af sygehusene, når de skal planlægge, hvad de skal gøre for at leve op til DDKM. Lav indikatorerne om til spørgsmål, og spørg jer selv, om I kan give et tilfredsstillende svar. Hvis ikke, så aftal, hvad I vil gøre ved det.
For yderligere information om standardens opbygning, læs det indledende afsnit til standardsættet.
Hvad vil det sige at leve op til en standard?
Indikatorerne i standarderne giver anvisninger på, hvordan surveyorne vil evaluere sygehusets indsats for at opnå dette. Selv om vurdering af sygehusets dokumenter indgår, er det væsentligste, at sygehuset kan svare tilfredsstillende på de spørgsmål, der ligger i indikatorerne.
Undgå overimplementering i arbejdet med standarderne
Man skal gøre sig bevidst, at beskrivelse af arbejdsgange tjener to formål:
Det er en naturlig del af kvalitetsarbejdet, at sygehuset sikrer kvaliteten af leverancer af varer og tjenesteydelser, som sygehuset modtager fra eksterne parter.
I praksis kan en del af de opgaver, der er beskrevet i konkrete standarder, løses af aktører, som ikke er underlagt sygehusets direktion. Nogle opgaver løses på et niveau over det enkelte sygehus - det er ofte tilfældet for medicoteknik (jf. standarderne 1.7.1 - 1.7.3) og it-drift (jf. standarderne 1.1.5 og 1.3.5).
Andre opgaver kan være udliciteret til eksterne parter: Sygehuset kan fx have udliciteret rengøringsopgaven (jf. standard 1.5.6). I alle disse tilfælde er princippet, at sygehuset ved akkrediteringen vurderes på, om de konkrete krav i standarderne er opfyldt eller ej. Dette uanset, hvem der løser den konkrete opgave, standarden beskriver. Dette gælder både udarbejdelse af retningsgivende dokumenter, implementering, kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring.
Forhold, herunder retningsgivende dokumenter, der kun vedrører interne processer hos den eksterne part, inddrages dog ikke i vurderingen.
Dette afsnit handler om den forberedelse, som foregår på sygehuset, mellem sygehuset og IKAS, i IKAS og mellem IKAS og den ledende surveyor. Forberedelsen påbegyndes ca. seks måneder forud for det eksterne survey og frem til første surveydag.
Supplerende materiale på ikas.dk: Link til en detaljeret tjekliste for sygehuse ved forberedelse af ekstern survey.
Planlægningsmøde
Ca. fem måneder forud for eksternt survey afholdes et møde om planlægning af det eksterne survey. Sygehuset modtager en dagsorden for mødet. Under mødet præsenterer IKAS et udkast til surveyplanen, som gennemgås.
Mødet vil foregå som et videomøde og forventes at vare ca. en time. Videomødet gennemføres i Skype for Business. Som mødedeltager modtager du/I en mødeindkaldelse via mail til et Skype Online-møde. Du/I kan deltage i mødet via pc med internetforbindelse, via iPad eller iPhone. For deltagelse i mødet via iPad eller iPhone kan du/I downloade gratis app - Lync 2013 - til iPad eller iPhone i App Store.
Start mødet således: Klik på linket ”Join Skype Meeting” i mødeindkaldelsen, tillad installation af app-plug-in til din internetbrowser, klik på kør - indtast dit navn og klik på ”Deltag i mødet”. Mikrofon er mutet for lyd ved opstart. Klik på ikonet med mikrofon for at unmute for lyd. Klik på kameraikon og start video for billede. Brug af headset er vigtigt for at opnå god lydkvalitet.
Hvis du ikke tidligere har deltaget i et Skype-møde anbefaler IKAS at de gennemgår en teknisk test (i god tid) med en it-konsulent. Kontakt IT-Helpdesk@ikas.dk eller IKAS på tlf. 87 45 00 50 (bed om IT-Helpdesk) for at aftale dette.
Dokumenter, som skal være klar 6 uger inden survey
De dokumenter, der skal være tilgængelige på DDKM SurveyDok senest 6 uger før survey, fremgår af afsnit ”Retningsgivende dokumenter” herunder samt i oversigten ”Dokumentliste over retningsgivende dokumenter på trin 1 til eksternt survey” til højre under print/download.
Dokumenterne kan lægges ind i DDKM SurveyDok enten ved at lægge links til dokumenter, som er tilgængelige på internettet, eller ved at uploade dokumentfiler i pdf-format. Der må kun uploades ét dokument pr. række, men der kan om nødvendigt oprettes ekstra rækker, hvis der er flere dokumenter til en standard.
Nærmere information om links, brugernavn og password gives af IKAS i forbindelse med den konkrete surveyplanlægning.
Senest seks uger inden survey skal følgende retningsgivende dokumenter vedrørende nedenstående fire standarder være tilgængelige via DDKM SurveyDok:
Nedenstående er en gennemgang af aktiviteter under survey.
Surveyteamets ankomst
Sygehuset anviser lokale, pc, inter– og evt. intranetadgang og hjælper surveyorne i gang med at få adgang til sygehusets dokumentation.
Indledende møde med sygehuset
Ledende surveyor præsenterer surveyteamet samt rammer og struktur for afvikling af survey. Sygehuset præsenterer i overordnede træk:
Surveyplan
Eksternt survey tager udgangspunkt i surveyplanen. Omfanget af survey afgøres i første omgang ud fra sygehusets størrelse og geografiske spredning, men også af antal ydelser, kompleksiteten af ydelserne, risikoområder m.m.
De enkelte aktiviteter under survey fremgår af en surveyplan, som er udarbejdet af IKAS i samarbejde med den ledende surveyor og sygehuset.
Indledende møde
Det indledende møde med sygehuset er en præsentation af surveyteam samt rammer og struktur for afvikling af survey. Ligeledes præsenterer sygehuset sig i overordnede træk.
Teammøde – forberedelse til traceraktiviteter
Ved teammødet foretager surveyorne den nødvendige dokumentgennemgang af de retningsgivende dokumenter, således at de får et første billede af sygehuset, før traceraktiviteterne påbegyndes.
Tværgående interviews
Under surveyet foretages der tværgående interviews inden for fem emner:
Senest syv arbejdsdage efter surveybesøget modtager hospitalet via e-mail en rapport indeholdende surveyteamets vurderinger af indikatorerne og begrundelser herfor. Hospitalet har mulighed for at komme med indsigelser vedrørende faktuelle fejl/misforståelser i rapporten. Dette skal ske inden for fem arbejdsdage fra hospitalet modtager rapporten.
Rapporten er herefter genstand for første behandling i Akkrediteringsnævnet, og akkrediteringsstatus meldes tilbage til hospitalet via e-mail ca. seks uger efter surveyet (IKAS' servicemål er, at klinikken får tildelt akkrediteringsstatus senest seks uger efter det eksterne survey).
Såfremt surveyteamet kun har fundet få ubetydelige (eller ingen) mangler i opfyldelsen af kravene i standarderne under surveyet, bliver hospitalet direkte akkrediteret og får sin endelige status og får tilsendt akkrediteringscertifikat.
Har surveyteamet fundet flere mangler i opfyldelsen af kravene, får hospitalet tilbud om opfølgning og vil blive kontaktet af IKAS herom. Afhængig af typen og/eller omfanget af manglerne foregår opfølgningen efter 1, 3 eller 6 måneder, og kan bestå af fremsendelse af materiale, telefon/videointerview eller et nyt besøg på hospitalet. Ved opfølgningen vurderes der udelukkende på de indikatorer, der blev vurderet i nogen grad opfyldt eller ikke opfyldt under det ordinære survey.
I opfølgningsperioden får hospitalet status som enten midlertidigt akkrediteret eller akkreditering pågår. Midlertidig akkreditering betyder, at hospitalet har opnået det niveau, der kræves for at blive akkrediteret med bemærkninger, men at den får en mulighed for at opnå en bedre status. Akkreditering pågår, betyder at hospitalet ikke kan akkrediteres på det foreliggende grundlag, men at den får en mulighed for en ny vurdering.
De hospitaler, der ønsker opfølgning, vil efter opfølgningen få en ny surveyrapport. Denne surveyrapport vil blive genstand for en anden og sidste behandling i Akkrediteringsnævnet, og herefter vil hospitalet få sin endelige akkrediteringsstatus. Når der er opnået akkreditering, dvs. status som ”akkrediteret” eller ”akkrediteret med bemærkninger”, modtager hospitalet et certifikat med akkrediteringsstatus, og surveyrapport og akkrediteringsstatus offentliggøres på www.ikas.dk.
Undtagelsesvist kan Akkrediteringsnævnet umiddelbart (efter første behandling i Akkrediteringsnævnet) tildele et hospital status som ”Ikke akkrediteret”, hvis det vurderes, at hospitalet ikke kan opfylde standarderne i tilstrækkelig grad inden for tidsfristen for opfølgning.
Kriterierne for tildeling af akkrediteringsstatus fremgår af "Vurderingsprincipper i DDKM af 2015 for det færøske sundhedsvæsen og Sørlandet sykehuss HF, Klinikk for psykisk helse - Vejledning til surveyors og Akkrediteringsnævn", som findes på www.ikas.dk under ”Deltagere i DDKM/Vurderingsprincipper”.
Læs om Akkrediteringsnævnet under ”Om IKAS”.
Får sygehuset status som midlertidig akkreditering eller akkreditering pågår, vil der være mulighed for at tilrette og løse de påpegede problemstillinger, der angives i surveyrapporten og ved opfølgning gennemgå en ny vurdering.
Opfølgningen kan bestå af: