Håndbog i DDKM for Privathospitaler og klinikker

Denne håndbog gælder for privathospitaler og klinikker der akkrediteres efter Akkrediteringsstandarder for privathospitaler og klinikker - Tilpasset version på baggrund af 2. version for sygehuse, april 2016.

Kom i gang med DDKM

DDKM indeholder en række akkrediteringsstandarder, der er udviklet af sundhedsprofessionelle. De baserer sig på evidens og god sundhedsfaglig praksis og siger noget om, hvor det er vigtigt at have styr på kvaliteten via tilrettelæggelse af processer og arbejdsgange. Kvalitetsudvikling tager afsæt i eksisterende klinisk praksis. Dette gøres ved at følge og vurdere, om kvaliteten af ydelserne er, som vi ønsker, og forbedre hvor nødvendigt. Når man går i gang med at arbejde med standarder, er det hensigtsmæssigt at finde ud af, hvordan der arbejdes nuværende med en given standard. Beskrive nuværende praksis, hvis den er god nok, og eventuelt supplere, hvis der er mangler.
Læs mere om, hvordan man arbejder med kvalitet her.

Hvordan skal en standard læses?
Det er vigtigt at læse standardens formål som det første, da det fortæller noget om intentionen bag standarden.
Standardens indhold har til formål at uddybe forståelsen af standarden.
Der ligger ikke bag standarderne en forestilling om, at alt skal standardiseres, eller at alt, hvad man kan tænkes at ville gøre, skal være beskrevet på skrift. Men for visse opgaver skal det være sådan, at ”når vi gør det, gør vi det på denne måde”.
Standardens formål og standardens indhold beskriver det, vi tilstræber at opnå, og hjælper også i nogle tilfælde til med at vise hvordan.
Indikatorerne giver anvisninger på, hvordan man evaluerer hospitalet for at opnå dette. De beskriver dermed ikke nødvendigvis alt, hvad der er relevant for at opfylde formålet med standarden, men det, der er udvalgt til at indgå i evalueringen med henblik på akkreditering.
I indikatorerne kan indgå forklaringer, der viser, hvordan indikatoren skal forstås og vurderes. I løbet af den periode, hvor standarderne anvendes, kan der vise sig behov for yderligere hjælp. Den vil blive givet i form af FAQ’er (Frequently Asked Questions) i forlængelse af hver standard i den elektroniske version og i app-versionen.
Indikatorerne kan med fordel også bruges af hospitalerne/klinikkerne, når de skal planlægge, hvad de skal gøre for at leve op til DDKM. Lav indikatorerne om til spørgsmål, og spørg jer selv, om I kan give et tilfredsstillende svar. Hvis ikke, så aftal, hvad I vil gøre ved det.
For yderligere information om standardens opbygning, læs indledningsafsnittet til standarderne på siden ”Standardsæt”.

Hvad vil det sige at leve op til en standard?
Indikatorerne i standarderne giver anvisninger på, hvordan surveyorne vil evaluere hospitalets/klinikkens indsats for at opnå dette. Selv om vurdering af hospitalets dokumenter indgår, er det væsentligste, at hospitalet kan svare tilfredsstillende på de spørgsmål, der ligger i indikatorerne.

Arbejdet med kvalitetsudvikling (standard 1.2.1) og med risikostyring og rapportering med utilsigtede hænderlser (standard 1.2.6)
Sørg for at komme i gang med dette i god tid. I standard 1.2.6, indikator 3, kræves en årlig evaluering af hospitalets samlede risikostyring. Denne indikator er relevant for alle, og selv om kravet om en risikostyringsplan (indikator 1) ikke er relevant for klinikken. Den første evaluering kan med fordel være en opstartsevaluering, som man bruger til at planlægge, hvordan man fremover vil tilrettelægge sin risikostyring.

Undgå overimplementering i arbejdet med standarderne
Man skal gøre sig bevidst, at beskrivelse af arbejdsgange tjener to formål:

At sikre, at vi er enige om, hvad den faglige praksis er
At hjælpe os med at huske ovenstående, og dermed opnå hjælp til at træffe den rigtige beslutning i en given situation og udføre den på den rigtige måde

Skriftlighed skal være ”netop nok”. Retningslinjer kan og skal aldrig tage højde for enhver tænkelig situation og skal ikke beskrive ”alt”. Billedligt talt er en retningslinje en vejviser, ikke en detaljeret beskrivelse af, hvordan man skal træde på pedalerne og dreje på rattet, når man kører bilen fra A til B.
Hvis en indikator indledes med ”DOK” betyder det, at der skal foreligge en retningslinje eller et tilsvarende dokument, som vurderes under survey. Der kan være undtagelser for visse typer af hospitaler/klinikker - det vil i så fald fremgå af indikatoren.

Ikke relevante standarder og indikatorer
Ikke alle hospitaler/klinikker løser de samme opgaver. Der vil derfor være indikatorer eller hele standarder, der ikke er relevante for et givet hospital.
I feltet ”Anvendelsesområde” er angivet, hvilke typer af hospitaler/klinikker standarden er relevant for. I de fleste tilfælde er afgrænsningen helt klar (fx om et hospital behandler patienter med psykiatriske lidelser eller udfører procedurer, der indebærer anæstesi). I nogle tilfælde indgår en vurdering, som hospitalet/klinikken skal kunne begrunde ved survey, jfr. skemaet ”Liste over ikke relevante standarder og indikatorer”. Dette gælder fx Standard 2.10.1, som er relevant for privathospitaler og klinikker med patienter, hvis tilstand ville kunne forværres akut, eller hvor der er brug for systematisk observation under deres ophold på stedet, for at man hurtigt kan gribe ind ved tegn på forværring. Standarden er ikke relevant for hospitaler, der vurderer, at de ikke har sådanne patienter. Hospitalet skal ved survey kunne begrunde dette tilfredsstillende, dvs. at der kræves en mundtlig redegørelse under survey. Det understreges, at surveyornes afgørelse skal basere sig på, om hospitalet har gjort sig fornuftige overvejelser om relevansen. Fornuftige overvejelser vil være nogle, som ville kunne accepteres bredt blandt ligestillede.
Det kan også under enkelte indikatorer være anført, hvis disse i specielle sammenhænge ikke er relevante.
Under ”Supplerende materiale” findes en liste over standarder/indikatorer, der kan være ikke relevante, som hospitalet/klinikken anvender som forberedelse til det forestående survey.

Eksterne aktører og leverandører

Det er en naturlig del af kvalitetsarbejdet, at hospitalet/klinikken sikrer kvaliteten af leverancer af varer og tjenesteydelser, som hospitalet modtager fra eksterne parter.
I praksis kan en del af de opgaver, der er beskrevet i konkrete standarder, være udliciteret til eksterne parter. Hospitalet kan fx have udliciteret rengøringsopgaven (jf. standard 1.5.6) eller ansvaret for medicoteknik (jf. standard 1.7.1)
I alle disse tilfælde er princippet, at hospitalet/klinikken ved akkrediteringen vurderes på, om de konkrete krav i standarderne er opfyldt eller ej. Dette uanset, hvem der løser opgaven, standarden beskriver. Dette gælder både udarbejdelse af retningslinjer, implementering, kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring.

Forhold, herunder retningslinjer, der kun vedrører interne processer hos den eksterne part, inddrages dog ikke i vurderingen.

Forberedelse til eksternt survey

Dette afsnit handler om den forberedelse, som foregår på hospitalet og i samarbejde med IKAS. Forberedelsen påbegyndes ca. seks måneder forud for det eksterne survey og varer frem til første surveydag.

I kan finde en oversigt over opgaverne i forbindelse med forberedelse til eksternt survey i ”Tjekliste til forberedelse af eksternt survey” under ”Supplerende materiale”.
Små klinikkers bør desuden læse ”Information til små klinikker, der får endagssurvey” under ”Supplerende materiale”.

Planlægning af survey - evt. planlægningsmøde
Privathospitaler/klinikker, der skal have endagssurvey, modtager en mail fra IKAS rådgiver angående forberedelse ca. 2 måneder før survey.
Hvis survey strækker sig over to eller flere dage, afholdes der et egentligt planlægningsmøde. For nystartede kunder afholdes mødet ca. to måneder før survey, mens der for tidligere akkrediterede privathospitaler/klinikker afholdes møde ca. 5. måneder før, med mindre andet aftales. Hospitalet modtager en dagsorden for mødet. Under mødet præsenterer IKAS et udkast til surveyplanen, som gennemgås.

Mødet vil foregå som et videomøde og forventes at vare ca. en time. Videomødet gennemføres i Skype for Business. Som mødedeltager modtager du/I en mødeindkaldelse via mail til et Skype Online-møde. Du/I kan deltage i mødet via pc med internetforbindelse, via iPad eller iPhone. For deltagelse i mødet via iPad eller iPhone kan du/I downloade gratis app - Skype for Business - til iPad eller iPhone i App Store.

Start mødet således: Klik på linket ”Join Skype Meeting” i mødeindkaldelsen, tillad installation af app-plug-in til din internetbrowser, klik på kør - indtast dit navn og klik på ”Deltag i mødet”. Mikrofon er mutet for lyd ved opstart. Klik på ikonet med mikrofon for at unmute for lyd. Klik på kameraikon og start video for billede. Brug af headset er vigtigt for at opnå god lydkvalitet.

Hvis du ikke tidligere har deltaget i et Skype-møde anbefaler IKAS at de gennemgår en teknisk test (i god tid) med en it-konsulent. Kontakt IT-Helpdesk@ikas.dk eller IKAS på tlf. 87 45 00 50 (bed om IT-Helpdesk) for at aftale dette.

Skriftligt materiale, som skal være klar 6 uger inden survey
De dokumenter, der skal være tilgængelige på DDKM SurveyDok senest 6 uger før survey, fremgår af oversigten ”Indsendelse af skriftligt materiale forud for survey” herunder.
Materialet kan lægges ind i DDKM SurveyDok enten ved at lægge links til dokumenter, som er tilgængelige på internettet, eller ved at uploade dokumentfiler i pdf-format eller word-format.
IKAS sender DDKM SurveyDok link, brugernavn og adgangskode til den akkrediteringsansvarlige, når det er aktuelt.
Følgende dokumenter uploades:

1.2.1 Kvalitetsudvikling: Kort redegørelse for hospitalets vigtigste overordnede kvalitetsmålsætninger og konkrete mål, samt nogle udvalgte eksempler på kvalitetsforbedringer gennemført siden sidste survey. Der forventes ingen udtømmende beskrivelse, blot en angivelse af indsatserne, som kan lægges til grund for interview under survey
Liste over RKKP-databaser, som hospitalet rapporterer data til og/eller får rapporter fra (visse databaser trækker selv data fra Landspatientregisteret).
Listen over RKKP-databaser kan ses her (www.rkkp.dk). Hospitalet er forpligtet til at rapportere data til relevante RKKP-databaser
1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring: Dokumenter, som beskriver placering af ansvar og opgaver i forbindelse med risikostyring (indikator 2). Hvis hospitalet har flere ledelsesniveauer, uploades endvidere planen for risikostyring (indikator 1).
Tilføj eventuelt opdateret baggrundsinformation og organisationsdiagram
Afkryds hospitalets dokumenter på listen ”Dokumenter, som beskriver, hvordan en opgave løses”, som findes under ”Supplerende materiale”.
Bemærk, at ikke alle dokumenter er påkrævet på alle hospitaler.
Bemærk endvidere, at informationen i nogle tilfælde kan være fordelt på flere dokumenter (fx flere personers funktionsbeskrivelser).
Bemærk endelig, at der intet er til hinder for, at samme dokument kan dække flere indikatorer
Udfyldt liste over ikke relevante standarder og indikatorer, som findes under ”Supplerende materiale”

Mødelokale, forplejning mv.
Hospitalet/klinikken stiller et mødelokale til rådighed for surveyteamet. Der skal være internetadgang og mulighed for nødstrøm til hver surveyor, som selv medbringer pc. Hospitalet/klinikken sørger for surveyteamets forplejning, mens de er på survey. Forplejning uden for hospitalet ved flere dages survey samt logi arrangeres af IKAS.

Stifindere
Hospitalet stiller stifindere til rådighed for surveyteamet - som hovedregel en stifinder pr. surveyor. På meget små klinikker er der ikke krav til stifindere, men her vil surveyorne hele tiden følges med klinikkens personale og går ikke rundt i klinikken på egen hånd.

Netværksforbindelse til surveyorne
Hospitalet stiller netværksforbindelse til rådighed for surveyorne. Surveyorne har selv pc med.
Surveyplanens elementer
Nedenstående er en gennemgang af aktiviteter under survey.

Surveyteamets ankomst
Hospitalet anviser lokale, pc, inter– og evt. intranetadgang og hjælper surveyorne i gang med at få adgang til hospitalets/klinikkens dokumentation.

Indledende møde med hospitalet
Ledende surveyor præsenterer surveyteamet samt rammer og struktur for afvikling af survey.
Hospitalet præsenterer i overordnede træk:

Virksomhedsgrundlag og ledelsesgrundlag,
Hospitalets organisation, værdier og mål, ydelser og patientsammensætning
Kvalitetsarbejde, herunder hospitalets overordnede målsætninger og mål samt hospitalets måde at organisere kvalitetsovervågning og gennemførelse kvalitetsforbedringer
Risikostyring
Aktuelle udfordringer og strategiske mål
Eventuelle opmærksomhedspunkter som kan have betydning for surveyornes forståelse af hospitalets kontekst

Surveyorne vil allerede under det indledende møde med hospitalet stille uddybende spørgsmål, og survey begynder her.
Deltagere fra hospitalet: Hospitalsledelsen eller repræsentanter fra denne, 1-2 personer med ansvar for hospitalets kvalitetsarbejde, den ansvarlige person for akkrediteringen.

Teammøde – forberedelse til traceraktiviteter. Traceraktiviteter kan påbegyndes.
Ved teammødet forbereder surveyorne traceraktiviteterne. Herunder vil de i det omfang, det er nødvendigt, gennemgå skriftlig dokumentation.
Traceraktiviteter kan påbegyndes.

Tværgående interviews
Tværgående interviews gennemføres på ½-2 timer, afhængigt af hospitalets/klinikkens størrelse. Hospitalet vælger deltagerkredsen, således at den er repræsentativ i relation til sessionens formål.
På små hospitaler og klinikker vil interviews blive slået sammen, hvis det er de samme personer, der skal deltage i de forskellige sessioner.
Ved visse tværgående interviews er der planlagt en systemtracer i umiddelbar forlængelse af interviewet, men interviewene kan også give anledning til andre traceraktiviteter.
For nærmere beskrivelse af formål, indhold og deltagerkreds angivet for de enkelte interview, se ”Oversigt over tværgående interviews” under ”Supplerende materiale”

Traceraktivitet
Traceraktivitet i surveyplanen kan indeholde forskellige aktiviteter. Det er surveyteamet som beslutter om den afsatte tid til traceraktiviteter skal bruges til at trace, beskrivelse af fund, møde eller andet.
I traceraktivitet kan aktiviteten være:

Patienttracer, hvor et bestemt patientforløb følges
Systemtracer, hvor en bestemt proces (fx medicinering) undersøges

Traceraktiviteter skal belyse hvorvidt hospitalets/klinikkens arbejdsgange og processer lever op til kravene i DDKM. Dette sker ved at ledere og medarbejdere interviewes om, hvordan de løser deres opgaver; der kan demonstreres eksempler, hvor dette er muligt. Eksemplerne kan være notater i patientjournaler, men kan også være, at en medarbejder viser en arbejdsgang, eller hvordan et stykke medicoteknisk udstyr er mærket.
Traceraktiviteterne skal også bruges til at belyse om der er retningslinjer, hvor der er krav om dette. Endvidere hvordan hospitalet og klinikken arbejder med kvalitetsforbedringer på baggrund af hospitalets mål og kvalitetsovervågning.
Traceraktiviteten tager dermed sigte på at afdække, hvorledes hospitalets/klinikkens systemer fungerer.
De konkrete patienttracere vælges af surveyteamet på grundlag af en kombination af oplysninger fra hospitalet om hyppige diagnoser/behandlinger og oplysninger om risikobetonede procedurer, dvs. procedurer, hvor der stilles særligt høje krav til patientsikkerheden. I løbet af surveyet udvælges patienttyper, der sikrer, at man dækker de fem til ti hyppigste patientkategorier (diagnoser og/eller behandlinger) og de vigtigste risikokategorier.
Når en patienttype er valgt, hjælper den ansvarlige person for akkreditering med at finde mulige patienter. Et eksempel på en patienttype kan være en netop overflyttet operationspatient inden for en bestemt diagnose. Patient udvælges ved hjælp af den seneste liste over aktuelt indlagte patienter fra en operationsliste eller fra tavlen i sygeplejekontoret.
På flerdages survey udvælger surveyteamet hver eftermiddag, hvilke patienttyper de vil trace næste dag.
En patienttracer begynder på det afsnit, hvor patienten aktuelt befinder sig. Surveyoren og et personalemedlem, der deltager i patientens behandling, gennemgår kort patientjournalen. Surveyoren anvender herefter forløbet som udgangspunkt for interviews, der belyser de ønskede standarder. Surveyoren kan også benytte muligheder for at spørge ind til de øvrige indikatorer. Surveyoren kan herefter dels spore patientforløbet tilbage i tid til indlæggelsen. Surveyoren kan ligeledes spørge ind til, hvad der skal ske senere i forløbet og frem til udskrivelsen. Traceren kan fortsætte på andre afdelinger, fx røntgenafdelingen eller operationsafdelingen, hvor patienten har været.

Teammøder
Teammøder under survey anvendes til at give det samlede surveyteam overblik over, hvad der er dækket på daværende tidspunkt i surveyet i forhold til indikatorer. Ved flerdages survey planlægges, hvilke afdelinger der skal besøges næste dag, og hvilke indikatorer der særligt skal være i fokus samt valg af patienttracere.

Aftenbesøg
Ved flerdages survey på hospitaler, hvor der er aktivitet om aftenen, er der aftenbesøg. Aftenbesøget har til formål at få belyst, om hospitalet lever op til standarderne døgnet rundt. Fokus vil være på en række områder, hvor der erfaringsmæssigt kan være udsving i kvalitetsniveauet over døgnet.

Frokost
Frokosten er en arbejdsfrokost og afholdes uden deltagelse af hospitalet med mindre andet aftales.

Opfølgning på fund
Surveyteamet kan her følge op, hvis de har behov for at tale med yderligere personale eller ledelsen, eller hvis de har behov for at se dokumenter igen.

Feedback til hospitalet
Ledende surveyor er mødeleder. Surveyteamet giver en tilbagemelding til hospitalet om de fund, de har gjort under survey i relation til de enkelte standarder. Ledelsen og kvalitetsansvarlige deltager. Eventuelle andre deltagere er afklaret under introduktionen til dagen.

Under eksternt survey

Surveyornes tavshedspligt
Survey gennemføres med respekt for gældende regler om beskyttelse af personfølsomme oplysninger. Ingen af disse oplysninger registreres eller videreformidles på anden måde af surveyorne. Opslag i journaler, personalesager og lignende sker udelukkende for at belyse hospitalets arbejdsgange og begrænses til det, der er nødvendigt til dette formål, og sker kun ved, at hospitalets personale demonstrerer relevante dele af dokumenterne for surveyoren.

Surveyorne giver kun specifikke oplysninger om observationer på hospitalet gennem surveyrapporten. I øvrigt omtaler de ikke uden for hospitalet, hvad der er set. Dog må surveyorne gerne formidle erfaringer fra survey ved at omtale fund og afdækkede indsatsområder, forskellige praksis og gode praktiske løsninger i generelle vendinger, som ikke kan henføres til et bestemt hospital, afdeling eller person.

Hvis surveyoren opdager en god løsning på et generelt problem, kan de spørge hospitalets ledelse, om teamet må henvise til hospitalet.

Sagsforløb efter eksternt survey

Nævnsbehandling
Senest syv arbejdsdage efter besøget modtager klinikken via e-mail en rapport indeholdende surveyteamets vurderinger og begrundelser for vurderinger af indikatorerne i akkrediteringsstandarderne. Klinikken har mulighed for at komme med indsigelser vedrørende faktuelle fejl/misforståelser i rapporten. Dette skal ske inden for fem arbejdsdage fra modtagelsen af rapporten.

Rapporten er herefter genstand for første behandling i Akkrediteringsnævnet, og akkrediteringsstatus meldes tilbage til klinikken via e-mail ca. seks uger efter surveyet.

Såfremt surveyteamet kun har fundet få ubetydelige (eller ingen) mangler i opfyldelsen af kravene i standarderne under surveyet, bliver klinikken direkte akkrediteret og får sin endelige status og får tilsendt akkrediteringscertifikat.
Har surveyteamet fundet flere mangler i opfyldelsen af kravene, får klinikken tilbud om opfølgning og vil blive kontaktet af IKAS herom. Afhængig af typen og/eller omfanget af manglerne foregår opfølgningen efter 1, 3 eller 6 måneder, og kan bestå af fremsendelse af materiale, telefon/videointerview eller et nyt besøg i klinikken. Ved opfølgningen vurderes der udelukkende på de indikatorer, der blev vurderet i nogen grad opfyldt eller ikke opfyldt under det ordinære survey.
I opfølgningsperioden får klinikken status som enten midlertidigt akkrediteret eller akkreditering pågår. Midlertidig akkreditering betyder, at klinikken har opnået det niveau, der kræves for at blive akkrediteret med bemærkninger, men at den får en mulighed for at opnå en bedre status. Akkreditering pågår, betyder at klinikken ikke kan akkrediteres på det foreliggende grundlag, men at den får en mulighed for en ny vurdering.

De klinikker, der ønsker opfølgning, vil efter opfølgningen få en ny surveyrapport. Denne surveyrapport vil blive genstand for en anden og sidste behandling i Akkrediteringsnævnet, og herefter vil klinikken få sin endelige akkrediteringsstatus. Når der er opnået akkreditering, dvs. status som ”akkrediteret” eller ”akkrediteret med bemærkninger”, modtager klinikken et certifikat med akkrediteringsstatus, og surveyrapport og akkrediteringsstatus offentliggøres på www.ikas.dk.

Undtagelsesvist kan Akkrediteringsnævnet umiddelbart (efter første behandling i Akkrediteringsnævnet) tildele en klinik status som ”Ikke akkrediteret”, hvis det vurderes, at klinikken ikke kan opfylde standarderne i tilstrækkelig grad inden for tidsfristen for opfølgning.

Kriterierne for tildeling af akkrediteringsstatus fremgår af "Vurderingsprincipper i DDKM af 2016 for privathospitaler - Vejledning til surveyors og Akkrediteringsnævn", som findes på www.ikas.dk under ”Deltagere i DDKM/Vurderingsprincipper”.
Læs om Akkrediteringsnævnet under ”Om IKAS”.

Opfølgning og 2. behandling i Akkrediteringsnævn

Opfølgning i form af fremsendelse af materiale, telefonmøde, videomøde eller besøg
Opfølgning sker altid på den enkleste måde, der opfylder formålet med opfølgningen.
Opfølgning i form af fremsendelse af materiale betyder, at hospitalet fremsender dokumentation for at manglerne ved det ordinære survey er blevet udbedret. IKAS kan vejlede om, hvilken form for dokumentation, der efterspørges.
Opfølgning kan også have form af et telefonmøde eller videomøde i de tilfælde, hvor manglerne er af en sådan karakter af de kan afdækkes via telefon eller video.
Opfølgning i form af et besøg vil som udgangspunkt kunne gennemføres i løbet af én dag. Et sådant besøg gennemføres efter samme principper som et eksternt survey: Dokumentgennemgang, interviews og traceraktiviteter, alt efter hvori manglerne består.
Sker det undtagelsesvist, at surveyteamet under besøget bliver opmærksomme på forhold, som vedrører andre indikatorer end dem, der er til opfølgning, skal surveyteamet kun lade disse indgå i deres vurdering, hvis disse forhold er af en sådan karakter, at de jf. principperne om tildeling af akkrediteringsstatus kan være grundlag for en tildeling af status som ”Ikke akkrediteret”. Der skal altså være tale om særdeles graverende mangler, som det ikke er forsvarligt at se bort fra.
Efter opfølgningen modtager hospitalet igen en rapport. Der er mulighed for at gøre indsigelse mod faktuelle fejl efter opfølgningssurveys på samme måde som efter det ordinære eksterne survey.
Når opfølgningsaktiviteterne er gennemført, behandles sagen igen af Akkrediteringsnævnet (2. behandling), og hospitalet tildeles endelig status.

Gyldighed

Gyldighedsperioden for en akkreditering regnes fra sidste dag af det ordinære (første) eksterne survey og er 3 år og 8 uger.

Offentliggørelse

Offentliggørelse af akkrediteringsstatus sker på siden ”Akkrediteringsnævnets afgørelser”.
Hver gang Akkrediteringsnævnet har truffet en afgørelse, offentliggøres denne og den rapport, der ligger til grund for afgørelsen.

Efter 1.behandling offentliggøres rapporten og den tildelte akkrediteringsstatus.

Efter 2.behandling offentliggøres en opdateret rapport. Rapporten indeholder en vurdering af alle indikatorer; vurderingen af de indikatorer, som der har været opfølgning på, er opdateret med resultatet af opfølgningen. Der er udarbejdet en ny sammenfattende vurdering af hospitalet. Endvidere offentliggøres den tildelte akkrediteringsstatus.

Midtvejsbesøg

Midtvejsbesøget ligger 1½ år efter eksternt survey +/- 3 måneder. Hospitalet/klinikken bliver kontaktet af IKAS ca. seks måneder før besøget med dato.

Midtvejsbesøget skal medvirke til, at det enkelte hospital bevarer fokus på kontinuerlig kvalitetsudvikling i forhold til DDKM.

IKAS ønsker, at midtvejsbesøget har et lærende element med udgangspunkt i opfyldelsen af akkrediteringsstandarderne, og der er fokus på anvendelse af data til kvalitetsudvikling og de patientsikkerhedskritiske standarder.

Midtvejsbesøget vil blive afviklet med brug af tracermetoden og gennem tværgående interview med efterfølgende lokal observation og interview.

På større privathospitaler er det en surveyor og en konsulent fra IKAS, der deltager i besøget. På mindre klinikker er det udelukkende en konsulent fra IKAS, der deltager i besøget.

Konsulenten fra IKAS er ansvarlig for planlægning og gennemførelsen af midtvejsbesøget. Indholdet ligger fast og midtvejsbesøget kræver ikke noget forarbejde i samarbejdet med IKAS.

Hospitalet modtager planen for midtvejsbesøget to måneder før. Såfremt hospitalet har flere matrikler, afstemmes det med IKAS, hvilken matrikel besøget skal foregå på.

Materiale til midtvejsbesøg
Såfremt der er sket væsentlige ændringer siden seneste survey, skal hospitalet/klinikken indsende opdateret baggrundsinformation.

Feedback
Konsulent og surveyor giver som afslutning på midtvejsbesøget en mundtlig tilbagemelding til hospitalet/klinikken på de fund, der er registreret i løbet af dagen.
Feedbacken er udelukkende til hospitalets/klinikkens interne brug. Fundene bliver ikke yderligere behandlet i IKAS og bliver ikke forelagt akkrediteringsnævnet.

Velbegrundet tvivl
Sker det, at IKAS-konsulenten og/eller surveyoren under midtvejsbesøget bliver opmærksomme på forhold af en sådan karakter, at der kan rejses velbegrundet tvivl om, hvorvidt hospitalet stadig lever op til kravene for at kunne opnå akkreditering, skal de informere ledelsen på hospitalet om dette.

Der skal være tale om forhold, som jf. principperne om tildeling af akkrediteringsstatus kan være grundlag for en tildeling af status som ”Ikke akkrediteret”. Der skal altså være tale om særdeles graverende mangler, som det ikke er forsvarligt at se bort fra.

Desuden skal IKAS-konsulenten informere ledelsen i IKAS, som herefter vil tage stilling til, om sagen skal forelægges for IKAS’ bestyrelse med henblik på evt. fornyet eksternt survey.

Håndbog i DDKM for Privathospitaler og klinikker

Supplerende materiale

Video: Sagsgang efter survey