Denne håndbog gælder for privathospitaler og klinikker der akkrediteres efter Akkrediteringsstandarder for privathospitaler og klinikker - Tilpasset version på baggrund af 2. version for sygehuse, april 2016.
DDKM indeholder en række akkrediteringsstandarder, der er udviklet af sundhedsprofessionelle. De baserer sig på evidens og god sundhedsfaglig praksis og siger noget om, hvor det er vigtigt at have styr på kvaliteten via tilrettelæggelse af processer og arbejdsgange. Kvalitetsudvikling tager afsæt i eksisterende klinisk praksis. Dette gøres ved at følge og vurdere, om kvaliteten af ydelserne er, som vi ønsker, og forbedre hvor nødvendigt. Når man går i gang med at arbejde med standarder, er det hensigtsmæssigt at finde ud af, hvordan der arbejdes nuværende med en given standard. Beskrive nuværende praksis, hvis den er god nok, og eventuelt supplere, hvis der er mangler.
Læs mere om, hvordan man arbejder med kvalitet her.
Hvordan skal en standard læses?
Det er vigtigt at læse standardens formål som det første, da det fortæller noget om intentionen bag standarden.
Standardens indhold har til formål at uddybe forståelsen af standarden.
Der ligger ikke bag standarderne en forestilling om, at alt skal standardiseres, eller at alt, hvad man kan tænkes at ville gøre, skal være beskrevet på skrift. Men for visse opgaver skal det være sådan, at ”når vi gør det, gør vi det på denne måde”.
Standardens formål og standardens indhold beskriver det, vi tilstræber at opnå, og hjælper også i nogle tilfælde til med at vise hvordan.
Indikatorerne giver anvisninger på, hvordan man evaluerer hospitalet for at opnå dette. De beskriver dermed ikke nødvendigvis alt, hvad der er relevant for at opfylde formålet med standarden, men det, der er udvalgt til at indgå i evalueringen med henblik på akkreditering.
I indikatorerne kan indgå forklaringer, der viser, hvordan indikatoren skal forstås og vurderes. I løbet af den periode, hvor standarderne anvendes, kan der vise sig behov for yderligere hjælp. Den vil blive givet i form af FAQ’er (Frequently Asked Questions) i forlængelse af hver standard i den elektroniske version og i app-versionen.
Indikatorerne kan med fordel også bruges af hospitalerne/klinikkerne, når de skal planlægge, hvad de skal gøre for at leve op til DDKM. Lav indikatorerne om til spørgsmål, og spørg jer selv, om I kan give et tilfredsstillende svar. Hvis ikke, så aftal, hvad I vil gøre ved det.
For yderligere information om standardens opbygning, læs indledningsafsnittet til standarderne på siden ”Standardsæt”.
Hvad vil det sige at leve op til en standard?
Indikatorerne i standarderne giver anvisninger på, hvordan surveyorne vil evaluere hospitalets/klinikkens indsats for at opnå dette. Selv om vurdering af hospitalets dokumenter indgår, er det væsentligste, at hospitalet kan svare tilfredsstillende på de spørgsmål, der ligger i indikatorerne.
Arbejdet med kvalitetsudvikling (standard 1.2.1) og med risikostyring og rapportering med utilsigtede hænderlser (standard 1.2.6)
Sørg for at komme i gang med dette i god tid. I standard 1.2.6, indikator 3, kræves en årlig evaluering af hospitalets samlede risikostyring. Denne indikator er relevant for alle, og selv om kravet om en risikostyringsplan (indikator 1) ikke er relevant for klinikken. Den første evaluering kan med fordel være en opstartsevaluering, som man bruger til at planlægge, hvordan man fremover vil tilrettelægge sin risikostyring.
Undgå overimplementering i arbejdet med standarderne
Man skal gøre sig bevidst, at beskrivelse af arbejdsgange tjener to formål:
Det er en naturlig del af kvalitetsarbejdet, at hospitalet/klinikken sikrer kvaliteten af leverancer af varer og tjenesteydelser, som hospitalet modtager fra eksterne parter.
I praksis kan en del af de opgaver, der er beskrevet i konkrete standarder, være udliciteret til eksterne parter. Hospitalet kan fx have udliciteret rengøringsopgaven (jf. standard 1.5.6) eller ansvaret for medicoteknik (jf. standard 1.7.1)
I alle disse tilfælde er princippet, at hospitalet/klinikken ved akkrediteringen vurderes på, om de konkrete krav i standarderne er opfyldt eller ej. Dette uanset, hvem der løser opgaven, standarden beskriver. Dette gælder både udarbejdelse af retningslinjer, implementering, kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring.
Forhold, herunder retningslinjer, der kun vedrører interne processer hos den eksterne part, inddrages dog ikke i vurderingen.
Dette afsnit handler om den forberedelse, som foregår på hospitalet og i samarbejde med IKAS. Forberedelsen påbegyndes ca. seks måneder forud for det eksterne survey og varer frem til første surveydag.
I kan finde en oversigt over opgaverne i forbindelse med forberedelse til eksternt survey i ”Tjekliste til forberedelse af eksternt survey” under ”Supplerende materiale”.
Små klinikkers bør desuden læse ”Information til små klinikker, der får endagssurvey” under ”Supplerende materiale”.
Planlægning af survey - evt. planlægningsmøde
Privathospitaler/klinikker, der skal have endagssurvey, modtager en mail fra IKAS rådgiver angående forberedelse ca. 2 måneder før survey.
Hvis survey strækker sig over to eller flere dage, afholdes der et egentligt planlægningsmøde. For nystartede kunder afholdes mødet ca. to måneder før survey, mens der for tidligere akkrediterede privathospitaler/klinikker afholdes møde ca. 5. måneder før, med mindre andet aftales. Hospitalet modtager en dagsorden for mødet. Under mødet præsenterer IKAS et udkast til surveyplanen, som gennemgås.
Mødet vil foregå som et videomøde og forventes at vare ca. en time. Videomødet gennemføres i Skype for Business. Som mødedeltager modtager du/I en mødeindkaldelse via mail til et Skype Online-møde. Du/I kan deltage i mødet via pc med internetforbindelse, via iPad eller iPhone. For deltagelse i mødet via iPad eller iPhone kan du/I downloade gratis app - Skype for Business - til iPad eller iPhone i App Store.
Start mødet således: Klik på linket ”Join Skype Meeting” i mødeindkaldelsen, tillad installation af app-plug-in til din internetbrowser, klik på kør - indtast dit navn og klik på ”Deltag i mødet”. Mikrofon er mutet for lyd ved opstart. Klik på ikonet med mikrofon for at unmute for lyd. Klik på kameraikon og start video for billede. Brug af headset er vigtigt for at opnå god lydkvalitet.
Hvis du ikke tidligere har deltaget i et Skype-møde anbefaler IKAS at de gennemgår en teknisk test (i god tid) med en it-konsulent. Kontakt IT-Helpdesk@ikas.dk eller IKAS på tlf. 87 45 00 50 (bed om IT-Helpdesk) for at aftale dette.
Skriftligt materiale, som skal være klar 6 uger inden survey
De dokumenter, der skal være tilgængelige på DDKM SurveyDok senest 6 uger før survey, fremgår af oversigten ”Indsendelse af skriftligt materiale forud for survey” herunder.
Materialet kan lægges ind i DDKM SurveyDok enten ved at lægge links til dokumenter, som er tilgængelige på internettet, eller ved at uploade dokumentfiler i pdf-format eller word-format.
IKAS sender DDKM SurveyDok link, brugernavn og adgangskode til den akkrediteringsansvarlige, når det er aktuelt.
Følgende dokumenter uploades:
Surveyornes tavshedspligt
Survey gennemføres med respekt for gældende regler om beskyttelse af personfølsomme oplysninger. Ingen af disse oplysninger registreres eller videreformidles på anden måde af surveyorne. Opslag i journaler, personalesager og lignende sker udelukkende for at belyse hospitalets arbejdsgange og begrænses til det, der er nødvendigt til dette formål, og sker kun ved, at hospitalets personale demonstrerer relevante dele af dokumenterne for surveyoren.
Surveyorne giver kun specifikke oplysninger om observationer på hospitalet gennem surveyrapporten. I øvrigt omtaler de ikke uden for hospitalet, hvad der er set. Dog må surveyorne gerne formidle erfaringer fra survey ved at omtale fund og afdækkede indsatsområder, forskellige praksis og gode praktiske løsninger i generelle vendinger, som ikke kan henføres til et bestemt hospital, afdeling eller person.
Hvis surveyoren opdager en god løsning på et generelt problem, kan de spørge hospitalets ledelse, om teamet må henvise til hospitalet.
Nævnsbehandling
Senest syv arbejdsdage efter besøget modtager klinikken via e-mail en rapport indeholdende surveyteamets vurderinger og begrundelser for vurderinger af indikatorerne i akkrediteringsstandarderne. Klinikken har mulighed for at komme med indsigelser vedrørende faktuelle fejl/misforståelser i rapporten. Dette skal ske inden for fem arbejdsdage fra modtagelsen af rapporten.
Rapporten er herefter genstand for første behandling i Akkrediteringsnævnet, og akkrediteringsstatus meldes tilbage til klinikken via e-mail ca. seks uger efter surveyet.
Såfremt surveyteamet kun har fundet få ubetydelige (eller ingen) mangler i opfyldelsen af kravene i standarderne under surveyet, bliver klinikken direkte akkrediteret og får sin endelige status og får tilsendt akkrediteringscertifikat.
Har surveyteamet fundet flere mangler i opfyldelsen af kravene, får klinikken tilbud om opfølgning og vil blive kontaktet af IKAS herom. Afhængig af typen og/eller omfanget af manglerne foregår opfølgningen efter 1, 3 eller 6 måneder, og kan bestå af fremsendelse af materiale, telefon/videointerview eller et nyt besøg i klinikken. Ved opfølgningen vurderes der udelukkende på de indikatorer, der blev vurderet i nogen grad opfyldt eller ikke opfyldt under det ordinære survey.
I opfølgningsperioden får klinikken status som enten midlertidigt akkrediteret eller akkreditering pågår. Midlertidig akkreditering betyder, at klinikken har opnået det niveau, der kræves for at blive akkrediteret med bemærkninger, men at den får en mulighed for at opnå en bedre status. Akkreditering pågår, betyder at klinikken ikke kan akkrediteres på det foreliggende grundlag, men at den får en mulighed for en ny vurdering.
De klinikker, der ønsker opfølgning, vil efter opfølgningen få en ny surveyrapport. Denne surveyrapport vil blive genstand for en anden og sidste behandling i Akkrediteringsnævnet, og herefter vil klinikken få sin endelige akkrediteringsstatus. Når der er opnået akkreditering, dvs. status som ”akkrediteret” eller ”akkrediteret med bemærkninger”, modtager klinikken et certifikat med akkrediteringsstatus, og surveyrapport og akkrediteringsstatus offentliggøres på www.ikas.dk.
Undtagelsesvist kan Akkrediteringsnævnet umiddelbart (efter første behandling i Akkrediteringsnævnet) tildele en klinik status som ”Ikke akkrediteret”, hvis det vurderes, at klinikken ikke kan opfylde standarderne i tilstrækkelig grad inden for tidsfristen for opfølgning.
Kriterierne for tildeling af akkrediteringsstatus fremgår af "Vurderingsprincipper i DDKM af 2016 for privathospitaler - Vejledning til surveyors og Akkrediteringsnævn", som findes på www.ikas.dk under ”Deltagere i DDKM/Vurderingsprincipper”.
Læs om Akkrediteringsnævnet under ”Om IKAS”.
Opfølgning i form af fremsendelse af materiale, telefonmøde, videomøde eller besøg
Opfølgning sker altid på den enkleste måde, der opfylder formålet med opfølgningen.
Opfølgning i form af fremsendelse af materiale betyder, at hospitalet fremsender dokumentation for at manglerne ved det ordinære survey er blevet udbedret. IKAS kan vejlede om, hvilken form for dokumentation, der efterspørges.
Opfølgning kan også have form af et telefonmøde eller videomøde i de tilfælde, hvor manglerne er af en sådan karakter af de kan afdækkes via telefon eller video.
Opfølgning i form af et besøg vil som udgangspunkt kunne gennemføres i løbet af én dag. Et sådant besøg gennemføres efter samme principper som et eksternt survey: Dokumentgennemgang, interviews og traceraktiviteter, alt efter hvori manglerne består.
Sker det undtagelsesvist, at surveyteamet under besøget bliver opmærksomme på forhold, som vedrører andre indikatorer end dem, der er til opfølgning, skal surveyteamet kun lade disse indgå i deres vurdering, hvis disse forhold er af en sådan karakter, at de jf. principperne om tildeling af akkrediteringsstatus kan være grundlag for en tildeling af status som ”Ikke akkrediteret”. Der skal altså være tale om særdeles graverende mangler, som det ikke er forsvarligt at se bort fra.
Efter opfølgningen modtager hospitalet igen en rapport. Der er mulighed for at gøre indsigelse mod faktuelle fejl efter opfølgningssurveys på samme måde som efter det ordinære eksterne survey.
Når opfølgningsaktiviteterne er gennemført, behandles sagen igen af Akkrediteringsnævnet (2. behandling), og hospitalet tildeles endelig status.
Gyldighedsperioden for en akkreditering regnes fra sidste dag af det ordinære (første) eksterne survey og er 3 år og 8 uger.
Offentliggørelse af akkrediteringsstatus sker på siden ”Akkrediteringsnævnets afgørelser”.
Hver gang Akkrediteringsnævnet har truffet en afgørelse, offentliggøres denne og den rapport, der ligger til grund for afgørelsen.
Efter 1.behandling offentliggøres rapporten og den tildelte akkrediteringsstatus.
Efter 2.behandling offentliggøres en opdateret rapport. Rapporten indeholder en vurdering af alle indikatorer; vurderingen af de indikatorer, som der har været opfølgning på, er opdateret med resultatet af opfølgningen. Der er udarbejdet en ny sammenfattende vurdering af hospitalet. Endvidere offentliggøres den tildelte akkrediteringsstatus.
Midtvejsbesøget ligger 1½ år efter eksternt survey +/- 3 måneder. Hospitalet/klinikken bliver kontaktet af IKAS ca. seks måneder før besøget med dato.
Midtvejsbesøget skal medvirke til, at det enkelte hospital bevarer fokus på kontinuerlig kvalitetsudvikling i forhold til DDKM.
IKAS ønsker, at midtvejsbesøget har et lærende element med udgangspunkt i opfyldelsen af akkrediteringsstandarderne, og der er fokus på anvendelse af data til kvalitetsudvikling og de patientsikkerhedskritiske standarder.
Midtvejsbesøget vil blive afviklet med brug af tracermetoden og gennem tværgående interview med efterfølgende lokal observation og interview.
På større privathospitaler er det en surveyor og en konsulent fra IKAS, der deltager i besøget. På mindre klinikker er det udelukkende en konsulent fra IKAS, der deltager i besøget.
Konsulenten fra IKAS er ansvarlig for planlægning og gennemførelsen af midtvejsbesøget. Indholdet ligger fast og midtvejsbesøget kræver ikke noget forarbejde i samarbejdet med IKAS.
Hospitalet modtager planen for midtvejsbesøget to måneder før. Såfremt hospitalet har flere matrikler, afstemmes det med IKAS, hvilken matrikel besøget skal foregå på.
Materiale til midtvejsbesøg
Såfremt der er sket væsentlige ændringer siden seneste survey, skal hospitalet/klinikken indsende opdateret baggrundsinformation.
Feedback
Konsulent og surveyor giver som afslutning på midtvejsbesøget en mundtlig tilbagemelding til hospitalet/klinikken på de fund, der er registreret i løbet af dagen.
Feedbacken er udelukkende til hospitalets/klinikkens interne brug. Fundene bliver ikke yderligere behandlet i IKAS og bliver ikke forelagt akkrediteringsnævnet.
Velbegrundet tvivl
Sker det, at IKAS-konsulenten og/eller surveyoren under midtvejsbesøget bliver opmærksomme på forhold af en sådan karakter, at der kan rejses velbegrundet tvivl om, hvorvidt hospitalet stadig lever op til kravene for at kunne opnå akkreditering, skal de informere ledelsen på hospitalet om dette.
Der skal være tale om forhold, som jf. principperne om tildeling af akkrediteringsstatus kan være grundlag for en tildeling af status som ”Ikke akkrediteret”. Der skal altså være tale om særdeles graverende mangler, som det ikke er forsvarligt at se bort fra.
Desuden skal IKAS-konsulenten informere ledelsen i IKAS, som herefter vil tage stilling til, om sagen skal forelægges for IKAS’ bestyrelse med henblik på evt. fornyet eksternt survey.