Tilmelding til DDKM for privathospitaler og klinikker

Tilmeldingsformular til DDKM

De fleste rubrikker skal udfyldes!

Jeg har læst betingelserne for deltagelse i DDKM og erklærer mig indforstået hermed. *

Ja

Stamdata

Hospitalets/klinikkens navn *

Hovedadresse *

Postnummer og by *

Mailadresse *

Hovedtelefonnummer *

CVR-nummer *

Hjemmesideadresse *

Kontaktoplysninger

Klinikejers/klinikleders fuld navn *

Klinikejers/klinikleders direkte emailadresse *

Klinikejers/klinikleders direkte telefonnummer *

Er klinikejer/klinikleder kontaktpersonen for IKAS vedr. surveyplanlægning? *

ja
nej

Kontaktperson for IKAS på hospitalet/klinikken Udfyldes kun, hvis kontaktperson IKKE er den samme som klinikejer/klinikleder.

Kontaktpersonens emailadresse Udfyldes kun, hvis kontaktperson IKKE er den samme som klinikejer/klinikleder.

Kontaktpersonens telefonnummer Udfyldes kun, hvis kontaktperson IKKE er den samme som klinikejer/klinikleder.

Beskrivelse af hospitalet/klinikken

Har hospitalet behandlingsaktivitet på andre adresser end hovedadressen? *

ja
nej

Hvor mange adresser findes der ud over hovedadressen? Udfyldes kun, hvis hospitalet HAR behandlingsaktivitet på andre adresser.

Hvilke? Udfyldes kun, hvis hospitalet HAR behandlingsaktivitet på andre adresser.

Behandling tilbydes inden for følgende lægelige specialer: *

Antal årlige operationer/indgreb/behandlinger: *

Antal årlige ambulatoriebesøg/konsultationer: *

Ydes behandling under indlæggelse (overnattende patienter)? *

ja
nej

Antal senge, der aktuelt er i brug til indlagte patienter: Udfyldes kun, hvis der ydes behandling under indlæggelse.

Ydes der behandling i generel eller regional anæstesi anlagt af anæstesiolog? *

ja
nej

Antal læger * Læger, sygeplejersker og øvrigt personale tælles som antal personer, uanset beskæftigelsesgrad. Både ansatte og eksterne konsulenter tælles med.

Antal sygeplejersker * Læger, sygeplejersker og øvrigt personale tælles som antal personer, uanset beskæftigelsesgrad. Både ansatte og eksterne konsulenter tælles med.

Antal øvrigt personale * Læger, sygeplejersker og øvrigt personale tælles som antal personer, uanset beskæftigelsesgrad. Både ansatte og eksterne konsulenter tælles med.

Er hospitalet/klinikken i drift på nuværende tidspunkt? *

Ja
Nej

Hvornår forventes driften at starte? Udfyldes kun, hvis hospitalet/klinikken IKKE er i drift på nuværende tidspunkt.

Ønsker I, at standard 4.1.1 – Hospitalets sociale ansvar (Corporate Social Responsibility) indgår i akkrediteringen? *

Ja
Nej

Udfyldt af: *

Tilmelding til DDKM for privathospitaler og klinikker

Forventninger til deltagere efter tilmelding

Tilmeldingsformular til DDKM

Stamdata

Kontaktoplysninger

Beskrivelse af hospitalet/klinikken