Tillid og kontrol - en modsætning?
8. januar 2015
”Kontrol” er dårligt - i modsætning til ”tillid”, der er godt. Sådan ser man af til en kunstig modsætning opbygget i debatten om kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Der skabes hermed en (negativ) association til Lenin-citatet om at tillid er godt, men kontrol er bedre. Nu har Lenin formentlig aldrig udtryk sig sådan. Derimod har han ofte henvist til det gamle russiske ordsprog ”Dover jaj, no proven jaj”, som betyder: Hav tillid, men tjek efter. Og det er jo noget ganske andet.
Det er rigtigt, at man, som med så meget andet, kan bruge akkreditering som et kontrolregime, hvis det er det, man vil. Det sker, hvis man tror, at man oppefra og ned kan sikre kvaliteten ved på forhånd at beskrive og regelsætte for enhver tænkelig situation, der kunne tænkes at opstå. Dette er overimplementering, og det er ikke det, der er tænkt i Den Danske Kvalitetsmodel.
Når man bruger akkreditering fornuftigt, bliver akkrediteringsstandarderne et værktøj til at sikre, at den bedste kliniske praksis også er den, der anvendes, og til at sikre, at organisationen fungerer, så fx prøvesvar når frem i rette tid til rette modtager. Den gode anvendelse af akkreditering gør lærebogsstoffet lettilgængeligt i den kliniske hverdag og kan hjælpe den menneskelige hukommelse. Men man skal ikke lære alle retningslinjer udenad for at kunne fungere. Billedligt set er de vejskilte, snarere end detaljerede rutebeskrivelser.
Hvad får man så ud af akkreditering? Sygehuse er komplekse organisationer. Skal de fungere er der nødt til at være en fælles opfattelse af, hvad det er for nogle opgaver, der skal løses - og af hvordan de skal løses. Det er, når der opstår en fælles og konstruktiv refleksion om opgaveløsningen, at akkreditering for alvor lykkes. Så opstår den organisatoriske læring. Det sker ikke, hvis man forsøger at oversætte standarderne til top-down direktiver.
Et godt eksempel er OUH, som i forbindelse med DDKM igangsatte arbejdet med retningslinjer for radiologiske optagelser. Man valgte i den forbindelse samtidig at ville sikre, at alle radiologiske optagelser finder sted på samme måde, uanset hvilken modalitet og hvilken radiologisk afdeling, den optages på. Det skete via udvikling af en app, som indeholder samtlige radiologiske vejledninger, hvilket igen betyder, at alle medarbejdere lynhurtigt fra en smartphone eller lignende kan se, hvordan den aktuelle optagelse skal finde sted for at leve op til de fælles krav. Det har betydet, at undersøgelser ikke skal gentages, og at klinikerne kan stole på, at optagelser er ens uanset modalitet og sted.
Et eksempel som ovenstående er ikke enestående, men snarere det gængse billede vi får ude fra klinikken. Det handler ikke om kontrol, men om smartere, sikrere og mere tidssvarende måder at arbejde på, end dengang man kunne opleve mange forskellige kvaliteter inden for samme område.
Når der er akkrediteringsbesøg, survey, i forhold til DDKM, bruger surveyorne det meste af tiden på at bede sundhedspersonalet fortælle, hvad de gør. Surveyorne møder medarbejderne med tillid. Det er faktisk så væsentligt, at det står i IKAS’ værdigrundlag. Surveyorne tror på, hvad de får fortalt. De tjekker via stikprøver, fx observationer og opslag i journaler, om fortællingen kan bekræftes. Men der er tale om meget små stikprøver, ikke om grundig og systematisk efterprøvning. Survey kan give en tilbagemelding på, i hvor høj grad, det er lykkedes at skabe denne fælles opfattelse og forventning til sig selv og hinanden.
Det er ikke mange år siden, at der selv på afdelingsniveau kunne være meget forskellige opfattelser af, hvordan hverdagen skulle organiseres, og hvordan behandlingen skulle varetages. Det er anderledes nu. Målsætninger om god kvalitetsudvikling kan sikkert implementeres ved hjælp af mange andre værktøjer end akkreditering. Men akkreditering har den dokumenterede egenskab, at de standarder, der indgår i akkrediteringen, rent faktisk bliver søgt implementeret - og det er da et væsentligt skridt på vejen. Man skal jo så til gengæld sikre sig, at det er de rigtige standarder, der udvælges.
At akkreditering rummer et element af ”kontrol” - eller opfølgning - er uomtvisteligt. Det er jo ikke i sig selv udtryk for mistillid, men opfølgning på, at det aftalte nu også leveres som aftalt er jo en forholdsvis naturlig ting. Det er for eksempel derfor, at Rigsrevisionen kræver, at regionerne følger op på kvaliteten af de leverancer, der sker i henhold til DUF-aftaler. Og det er vel dybest set også derfor, at der findes Banktilsyn, Fødevarekontrol, Miljøtilsyn, Arbejdstilsyn…?